奥希耐药了吗？多线治疗后路怎么选！
性别 女 年龄 52 身高 162cm 体重 54kg 无烟史病史 1.甲减 2.高血脂症
长期服药 1.优甲乐 2.瑞舒伐他汀
基本情况
2020年2月14日确诊肺腺癌,5月13日行胸腔镜左肺上叶楔形切除术。
术后病理:楔形肺组织8cm*5cm*3cm，紧距胸膜，切开可见一个3cm*2cm*2cm的肿物，切面灰白质脆。瘤床处肺浸润性腺癌(微乳头状约35%，乳头状约35%，腺泡状约30%)未见明确脉管瘤栓，脏层胸膜受侵。
淋巴结:5组1/1，7组0/1，9组0/3转移。
pT2N2M0 3A期 新辅助化疗后
燃石168基因 如下:
2020/8/8 术后组织 PD-L1蛋白 TPS 0％ CPS 10
2020/8/11 术后组织 EGFR基因21号外显子p.L858R错义突变 c.2573T＞Gp.Leu858Arg,丰度25.02％
同时血液送检全阴
2020/12/30 血液全阴 微卫星稳定型MSS
2021/1/12 胸水 一类突变:EGFR基因21号外显子p.L858R错义突变丰度36.17％
二类突变:FGFR1拷贝数扩增 丰度CN:3.5
三类突变:NTRK1拷贝数扩增 丰度CN:3.3
治疗经过：
检查时机 时间 治疗手段 体感 影像提示异常情况 cea
1⃣️ 未确诊 2020.1.26 抗炎 嗓子发痒,偶尔干咳,窦性心动过缓
抗炎前 1.支气管炎,左肺上叶舌段,右肺中叶少许条索2.左肺上叶尖后段结节,考虑占位,建议抗炎治疗3.左肺上叶微小结节4.主动脉钙化5.考虑肝左叶小囊肿6.肝右叶点状钙化
抗炎后 1.较前周围条索增大,左肺上叶尖后段结节,考虑肿瘤，建议穿刺活检。2.纵隔淋巴结肿大。3.肝左叶小囊肿。初步诊断:左肺上叶病变。
市医院建议转院省肿瘤就诊。
2⃣️ 确诊 2020.2.14 ct引导穿刺活检 腺癌
气管及纵隔居中,主肺动脉窗见肿大淋巴结
左肺上叶见不规则结节，大小为3x2.1 cm，边缘分叶，其内见充气支气管影，管腔闭塞，平扫病变CT值33HU，增强扫描73HU，强化不均
肝左叶见小的类圆形低
密度，边缘清楚，无强化。
3⃣️术前新辅助化疗 2020.2-4 洛铂50mg＋培美曲塞0.8g
共3周期
左肺癌化疗后，左肺上叶结节，较前未见明显变化;
右肺中下叶少许条索;
纵隔增大淋巴结;
Cea
5.52
4.51↓
4.23↓
4⃣️ 手术 2020.5.13 胸腔镜左肺上叶楔形切除术
循环血肿瘤细胞检测中，共检测到单个CTC细胞共1个，其中单染色体异常型1个、双染色体异常型0个。微栓子共0簇。
5⃣️术后一个月放疗
2020.6.10-7.31
三维立体适形IMRT调强放疗
纵膈转移淋巴结及其引流区
嗓子哑,吞咽困难,呛水,咳嗽
60.9GY/29次做四次后因耐受差,后程缩野52GY/26次 总计30次
左肺门软组织影增多
纵隔增大淋巴结
石肺中下叶少许条索
左侧胸腔积液
Cea11.89
术后组织/血液基因检测/PDL-1
6⃣️2020.8 空窗20天
EGFR基因21号外显子p.L858R错义突变丰度25.02％
PD-L1蛋白 TPS 0％ CPS 10
7⃣️2021.8.21 凯美纳
凯美纳20天 2020.9.9
手术侧肩膀,胳膊,肋骨疼痛,面部发痒
之前一直做增强,此次平扫未报纵膈淋巴结误以为好转,较放疗后胸水增多疑似空窗20天进展 cea13.04
8⃣️凯美纳1.5个月
2020.10.1 凯美纳 左侧肩膀疼,锁骨间接疼 左侧肱骨近段异常信号,左侧肩关节少量积液,疑似骨转移
凯美纳2个月
2020.10.14 凯美纳
手术一侧疼痛加重,半夜加重,影响睡眠
骨扫描肺窗:左肺纵隔旁软组织影增多，内见结节样钙化灶
左侧胸壁部位软组织影增多，局部与相邻肌肉组织分界不清。
左侧
叶间胸膜处可见微小结节样高密度影。
左侧锁骨区、纵隔内可见多个小淋巴结影，部分密度增高。
左侧胸膜增厚。左侧胸腔内可见少量液体密度影。
左7-11后肋骨显像剂分布欠均匀
凯美纳2.5个月
2020.10.26 凯美纳
腋下,肋骨手术一侧疼痛加重,影响睡眠
左肺上叶纵隔旁及右肺中叶内侧段可见条形致密影，增强扫描可见明显均匀强化
左肺可见多发条索，左侧叶间胸膜不均匀增厚。左侧胸腔可见液体密度影
Cea 15.41
凯美纳4个月 2020.12.17 凯美纳 手术侧持续疼痛一直未查明原因
PETCT:左侧叶间胸膜处多个小结节状高密度影，PET示相应部位可见轻度异常葡萄糖高代谢，可疑转移
左肺内索条影，部分伴钙化，PET局部可见轻度异常葡萄糖高代谢
左9、10后肋及左10、11后肋肋间隙部位、左侧膈肌脚后方条状轻度异常葡萄糖高代谢
左侧肩关节部位环状不均匀性异常葡萄糖高代谢
左4前肋结节状异常葡萄糖高代谢
两侧颈血管旁、左侧颈根部、两侧颌下、颏下、左侧锁骨区、两侧腋窝、纵隔内(4R、7区)及两侧肺门可见多发小淋巴结，部分密度增高，PET部分可见轻度异常葡萄糖高代谢
左侧胸膜增厚、左侧胸腔积液。
Cea 32.58
凯美纳4月余
2020.12.22 凯美纳 左侧肋骨后背针扎样刺痛 双肺多发条索影
左侧胸腔积液，左肺下叶及右肺中叶部分 膨胀不全
左肺下叶炎症
左侧胸膜局限性增厚
2021.1.5少量左侧胸前积液,超声引导下左侧胸腔积液穿刺置管,放胸水约670ML
9⃣️ 胸水脱落细胞学免疫组化学:TTF-1(+),CK7(+),CEA(+),
NapsinA(+),CD56(-),Syn(一)， P40(-),WT-1(-),Calretinin(-) CDX2(-),PAX8(-),MOC31(+).
胸水:找到癌细胞，结合病史及免疫细胞化学，考虑肺来源的腺癌
1⃣️0⃣️ 凯美纳＋贝伐＋顺铂
2021.1.6凯美纳＋贝伐300mg+顺铂80mg(胸腔注药)
左胸肋骨下,后背刺痛,影响睡眠,偶尔服曲马多 cea 49.22
2021/1/12 胸水 基因检测
一类突变:EGFR基因21号外显子p.L858R错义突变丰度36.17％
二类突变:FGFR1拷贝数扩增 丰度CN:3.5
三类突变:NTRK1拷贝数扩增 丰度CN:3.3
凯美纳＋贝伐 2021.2.11 凯美纳＋贝伐300mg 疼痛未减轻,夜间疼痛明显 cea 63.42
凯美纳＋贝伐2次后
1⃣️1⃣️ 奥希替尼前复查
2021.3.2 凯美纳 持续疼痛 左肺纵隔旁片状致密影。左肺可见条索影及片状模糊影。左肺下叶炎症
左侧胸膜局限性增厚，胸腔积液。
右肺中叶条索影。 cea 71.41
1⃣️2⃣️ 奥希替尼 2021.3.6 奥西替尼80mg/天 持续疼痛
凯美纳联合贝伐两次后,结合2021.3.2复查ct结果,cea持续上涨,体感左侧依旧疼痛,综合考虑凯美纳耐药,更换为奥希替尼
1⃣️3⃣️奥希替尼一个月
2021.4.6 奥西替尼80mg/天 胸闷,脑鸣久站腿疼,左侧疼痛
左侧胸膜局限性增厚，左侧胸腔积液较前进展。
右肺中叶可见斑片状密度增高影。右肺可见散在条索影。
两侧腋窝可见多发稍大淋巴结。
甲状腺病变
轻度脑白质变性;
FLAIR序列右侧小脑半球结节样高信号影
1⃣️4⃣️奥希＋白紫＋顺铂 四次
2021.4.23-7.12
奥希80mg＋白紫0.2g＋顺铂80mg
共4周期
服泰勒宁,脚麻抽筋,骨髓抑制,腹泻,便秘,
影像较前未见明显变化,左侧髂骨内高密度结节
Cea
96.36
127.2
112.9↓
86.05↓
1⃣️5⃣️ 奥希＋白紫 两次
2021.8.20-9.18
奥希80mg＋白紫0.2g
共2周期
脚麻抽筋 影像较前未见明显变化,左侧胸腔积液较前减少
cea
67.17↓
77.39
1⃣️6⃣️奥希替尼 2021.9.18-11.30
奥西替尼80mg/天 爆发性疼痛
化疗不耐受改为单吃奥希,影像较前未见明显变化,左侧胸腔积液较前增多,胸膜局限性增厚 cea 84.36
1⃣️7⃣️奥希替尼 2021.12.2至今
奥西替尼80mg/天＋奥施康定10mg/12h
胸闷气短明显加重,前胸后背烧灼感疼痛不止
止疼药副作用明显便秘呕吐以对症处理
左肺见多发条片状致密影，增强扫描可见强化，部分内可见充气支气管征象。
右肺上叶尖段(IM68)微结节
左侧胸膜局限性增厚，胸腔积液增多
右肺中叶纵隔可见少许致密影。右肺可见散在条索影。
左侧膈肌抬高。
骨扫描:颈7椎体偏右侧可见点状轻度异常骨显像剂浓聚，左侧骶髂关节部位较对侧稍浓聚
Cea 196.1
目前症状: 1.胸闷,气短,憋气,左侧胸下肋骨后背烧灼感疼痛！
服奥施康定10mg疼痛降为3级左右(副作用便秘呕吐以对症处理)
2.久睡或长时间不说话嘴里吐微红色浑浊样口水
3.近两周 嘴里出酸水,后干呕, 两胸之间靠下位置发硬
北肿王子平建议
1.建议进行动态基因检测，如果有某种基因可以利用则可以使用相应药物;(我主动提出)
2.如果没有可利用的基因突变，可以参考IMPOWER150,或ORIENT31研究，化疗/贝伐单抗/免疫检查点抑制剂。
3.如果一般状况不佳，难以耐受化疗，可以考虑安罗替尼治疗(我主动提出)
东肿 仲佳建议
1.考虑安罗替尼联合PD-1单抗治疗，止疼 治疗可考虑芬太尼透皮贴。
2.长春瑞滨30mg 1.3.5. q7d
3.入组 MCLA-129双抗
两位北京的大夫没看片子听我简要叙述病历就给出了方案，最后帮我瞅了一眼片子说我们奥希就没起效吃不吃无所谓意义不大。
本地大夫比对片子认为确认有微微进展，但也可以激进点加化疗。
现在就很纠结听谁的？我妈妈比较顾虑经济原因，一直很想入组，仲佳老师提的实验组貌似在一二期妈妈觉得她并不适合
今天妈妈情绪大崩溃，进京一趟回来更不知道找谁看也不知道用什么药了？
现在距离复查过去半个月了 我也拿不定注意，请老师们战友们帮我想想办法吧！
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整理的很详细了，我也觉得你家奥西发挥作用并不大，可能是EGFR余威，可能就是没有790，基因检测也没找到原因，如果想联合安罗，我倒是觉得不如试试卡博 没有做基因检测吗？奥希替尼对有T790突变的效果好。 阳光～ 发表于 2021-12-31 13:57
整理的很详细了，我也觉得你家奥西发挥作用并不大，可能是EGFR余威，可能就是没有790，基因检测也没找到原因，如果想联合安罗，我倒是觉得不如试试卡博
我并不想上安罗，总觉得没药吃才上。您说的吃卡博是什么原因呢？曾经有战友让我吃阿法，他说覆盖靶点多并且也针对21突变呢。 可爱呀 发表于 2021-12-31 14:26
我并不想上安罗，总觉得没药吃才上。您说的吃卡博是什么原因呢？曾经有战友让我吃阿法，他说覆盖靶点多并且也针对21突变呢。
你家单药不太行，不管一二三代，EGFR存在的，所以这个靶点靶向药得吃，建议联合，相比较安罗，卡博对你家机会更大 阳光～ 发表于 2021-12-31 14:28
你家单药不太行，不管一二三代，EGFR存在的，所以这个靶点靶向药得吃，建议联合，相比较安罗，卡博对你家机会更大
姐姐，是因为担心有met 所以要上卡博吗，能不能单吃一种，为何要联合 可爱呀 发表于 2021-12-31 15:04
姐姐，是因为担心有met 所以要上卡博吗，能不能单吃一种，为何要联合
你家单药控制不住的呀 吃凯美纳期间一直疼，你也不想想换药的问题，找找原因？这么长时间的不舒服，不想着做实体组织基因检测？试一试奥希替尼＋卡玛替尼吧，没有别的想说的了。 FGFR1拷贝数扩增与多种癌症发生发展有关，也包括肺癌，虽然在腺癌出现或伴随EGFR不到2%，但很可能是引起EGFR靶向药耐药原因。NTRK1融合己确定是肺腺癌罕见突变，但拷贝数扩增尚不明确在肺癌中的作用，
楼主家肺灶切除基因为EGFR21 L858R，胸水显示除L858R外还有二类突变:FGFR1拷贝数扩增 丰度CN:3.5三类突变:NTRK1拷贝数扩增 丰度CN:3.3 ，表明胸膜病灶的异质性， 治疗上除医生建议的化疗或化免结合等等外，可以考虑尝试EGFR靶药联合FGFR抑制剂，如厄达替尼等，后期甚至可以考虑尝试EGFR靶向药联合NTRK抑制剂，如拉罗替尼、恩曲替尼等，联药要考虑耐受性及毒副作用，及时减量或停药，参考
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