点开收藏！肺癌骨转移诊治要点一文详解
作者：三叉戟烤熊
肺癌的骨转移问题总是大家询问的一个热点，无论是因为并发症疼痛、局部治疗、专用药，还是肿瘤异质性导致治疗上用药的特殊安排，都有很多关键点因为没有从诊治原理梳理到位的情况而产生的误解，今天我们直接结合大家平时问到最多的问题逐个解决。
每个问题我先直接给出简短的结论性回答，大家可以根据感兴趣的部分直接在后面找到具体的解释。
+1.骨扫描是骨转移的最佳检查吗？
不是。骨扫描是重要检查，但具有滞后性，而且很多关节位置无法和炎症做出鉴别从而给出定性判断，因此全身PET/CT、局部核磁在很多情况下都有比较重要的应用。
+2.骨转移治疗加上“骨转针”/“护骨针”就行了吗？
肯定不够，尤其是治疗中其他病灶稳定的时候新增骨转移。“护骨针”这个称呼更好，不杀灭骨转移瘤，只是“保护骨质”的药。
+3.“护骨针”哪个效果更好？
地舒单抗（上市前旧称地诺单抗、迪诺单抗）的“护骨”效果更好已经经过试验证实。不同双膦酸盐也有差别，其中唑来膦酸效果最强，但实际上医生选择哪个都可以，原理和上一问一样，“护骨”而不“杀瘤”。
+4.哪种“护骨针”副作用更小？
双膦酸盐与地舒单抗的颌骨坏死风险相仿，为降低这方面副作用，双膦酸盐在用药1年以上可以根据好转情况和症状与医生商定是否拉长间隔。
+5.“护骨针”会不会耐药？
有抗肿瘤治疗效果的药物才有资格说是否“耐药”，只有在骨原发肿瘤中才考虑，肺癌骨转移不考虑。
+6.有没有专门针对骨转移的治疗药物？
没有。确诊时就有的骨转移灶大多数和原发灶的药物敏感性一致，尤其是靶向治疗方面。全身治疗过程中新增骨转移/原有骨转移加重是对当前药物不敏感，考虑肿瘤异质性问题，但异质性不因在骨头上而与其他位置有什么不同，小分子抗血管靶向药与MET抑制剂都不是不能用，也不是专门治疗骨转移。
+7.怎么判断是否需要放疗科的放疗、骨科的手术、介入科的骨水泥治疗？
判断顺序：报告上显示严重骨质破坏的，先看骨科，根据程度决定下一步留下还是去哪个科；报告上显示骨质破坏不严重的，根据症状由负责全身治疗主管医生决定是否去看放疗科。
接下来我们逐个解释这七个问题。
1
选择骨转移的相关检查有技巧。
PET/CT和骨扫描都适用于全身性的排查，不同的地方在于骨扫描只能发现已经形成骨质破坏/创面生长的位置，放射性标记的膦酸盐特异性与正在生长的骨质创面结合，无法区分炎症造成的摄取还是外伤骨折的愈合、肿瘤侵蚀过程中的动态吸收或成骨性转移生长中的吸收，而PET/CT不仅能发现骨质破坏的位置，还能发现未破坏骨质但已有摄取活性的转移灶，也就是用于骨转移筛查的时候，PET有机会更早发现并且结合CT便于鉴别。
核磁和CT可用于骨转移局部的排查和全身筛查后未确定的进一步确认，并且可以用于骨转移局部治疗效果的监测。
也就是说，核磁和CT既能区分好坏又能通晓进退，而骨扫描在这方面有个很大的劣势，一般情况下只能用于查找新增（可疑）病灶，不能评估好转，除非某个骨转移病灶完全消失。虽说骨扫描有点反应迟钝，经常有不确定的情况，需要核磁或者CT来对局部无法确定情况做补充，说了骨扫描的一堆缺点，但是骨扫描依旧是当前晚期肺癌患者筛查骨转移的关键检查，毕竟是全身骨骼的检查，而且医保支持报销，比核磁和CT范围大，除了明确疼痛位置的脊柱，骨扫描更适合筛查。
当然，以上四种检查结果一般无法直接给出100%的转移判定，都只能在有经验的医生临床诊断的情况下治疗，无法替代病理。
2
双膦酸盐、地舒单抗不治疗骨转移瘤，只是骨转移的辅助用药，叫“护骨针”更好。
先说溶骨性转移。
当骨转移瘤进展的时候，肿瘤会进一步侵蚀骨质，“护骨针”的作用是减缓骨质被侵蚀的速度，在一定程度上能缓解骨痛，降低骨折风险。而从根本上说，骨转移进展是由于对转移灶的杀伤性治疗不利而造成了骨转移的加重，所以，这时候双膦酸盐处于“大厦将倾，独木难支”的状态，只能扬汤止沸，不能釜底抽薪。
当骨转移瘤好转的时候，是由于对转移灶的杀伤性治疗得当而给了骨转移的骨头喘息的机会，需要迅速修复，毕竟不知道什么时候治疗就会耐药了，或者被放疗压制的转移灶又死灰复燃，这时候，“护骨针”的作用就是抓紧时间，加速骨质恢复，相当于为治疗锦上添花，不使用也有骨转移灶痊愈的。
再说成骨性转移。
成骨性转移是否使用“护骨针”有争议，笔者偏向于不需使用，溶骨性需要加固骨质，与双膦酸盐用于骨质疏松治疗的原理类似，而成骨性则大都没有太明显损伤骨质，怎么通过抗肿瘤的治疗抑制转移灶对周围的压迫才是重点。
3
“护骨针”的选择不需要纠结，医生主张哪个就用哪个。
与上一部分相同，对骨转移治疗起辅助作用，如果是刚刚确诊，暂时需要止疼，那么地舒单抗和双膦酸盐中效果最强的唑来膦酸更优先。
治疗过程中骨转移灶加重或新增转移，要从抗肿瘤治疗的调整入手。“护骨针”副作用不能耐受的情况出现了需要调整。
4
颌骨坏死和发烧的副作用预防与处理。
目前已有部分医生认同双膦酸盐在用药1年以上可以根据影像上好转情况（想想前文用什么评估？）和症状与医生商定是否拉长间隔，如果好转明显且无骨痛症状每3-4个月用一次足够，如果彻底好转也有部分人停用。
地舒单抗上市较晚，目前暂时没有地舒单抗在骨转移瘤中降低频次的说法，说明书中的先高频次后拉长间隔的用法是地舒单抗在骨原发肿瘤中的使用方法。
双膦酸盐在用药后有一部分人会发烧，如果超过38℃可以自行服药退烧药，尽量选择肝代谢的对乙酰氨基酚，避开肾代谢的布洛芬，双膦酸盐都有不同程度的肾功能影响。
出现发烧之后应该在下次就诊时明确告知主管医生，由医生判断是否在输液前使用地塞米松。
5
治疗过程中新增骨转移，绝不是换“护骨针”能解决的。
原理其实在2里已经说过，没有太多可重复的，作为辅助用药，并没有和参与肿瘤的直接对抗，而是给骨头“助力”，新增骨转移不是“护骨针”效力不够，需要更多的从局部活检、明确耐药原因上入手，调整全身治疗用药或添加局部治疗。
6
不存在专门治疗骨转移瘤的高效药物。
还是先说结论，添加小分子抗血管靶向药（安罗替尼、阿帕替尼、卡博替尼、仑伐替尼等）对大多数位置出现异质性病灶的情况下有效率都不低，尤其是有“九大金刚”诨号的多靶点靶向药的卡博替尼（Cabozantinib，编号XL184，大家习惯简称184）这种“地毯式轰炸”的用药，有效率相当高，当然也包括骨转移加重或新增骨转移，但这个有效不是只针对骨转移的位置，而是对全身除了脑膜之外的几乎所有位置。
而MET抑制剂在骨转移中的使用，就当前数据不足的情况下，可能有误传的因素。卡博替尼的本身是MET的II型抑制剂，但是卡博替尼的有效不代表其他MET抑制剂也能完成“地毯式轰炸”的任务。
说“数据不足”是因为有部分朋友在病友群中观察到EGFR继发耐药出现MET扩增患者中有骨转移的比例不低，但是这种现象是否有局部误差还不好说，而且无法统计骨转移中出现MET扩增比例是不是很高。
考虑到EGFR靶向治疗继发耐药原本就15-20%出现MET扩增，因此现在把MET抑制剂用于新增骨转移，不个体检测而直接用药有些盲目，没有针对性活检、基因检测或其他具有广泛适用性的治疗失败才不得已考虑尝试。
7
骨转移的关键节点可能要看骨科，但治疗可能在别的科室。
骨转移如果发生在承重骨，主要是脊椎、大腿等，有骨转移导致的严重骨质破坏，如果恰好药物效果不佳，这个关键节点要看骨科。
根据骨质破坏的程度，最轻的是可以暂不做局部治疗或者做放疗；重一点，但是可以局部“打补丁”的考虑到介入科做骨水泥治疗；最重的局部不得不通过骨科的手术来避免骨折致瘫痪。
因此，大家经常问我骨转移要不要做放疗的时候，听到我回答的却是先让骨科看一下局部的严重程度，尽管放疗在骨转移止疼、局部缩小方面很有效，但是必须要在适合放疗的时候再用，如果超出了可以放疗控制再等自身恢复的范围，放疗过程中就有较大的瘫痪风险。
后记：
对骨转移的常见问题做了大篇幅的解释，还是希望大家从一些检查、治疗原理入手，避免把别人的“非对称”经验错误照搬，需要学会了，而不是学废了，在诊治过程中遇上的问题可能超出这七个问题范围的时候也能保持清醒状态分析问题。
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