新冠感染恢复到什么程度可以继续肺癌治疗
作者：三叉戟烤熊
随着第一波大面积感染“刮”过，肺癌患者朋友们又要面对另一个棘手的问题——感染后暂停的治疗，什么时候可以恢复？其实早在很多地方的感染高峰期，当时笔者也正在发烧中就群发过关于感染后停药相关的信息。
阳性需要暂停化疗、免疫治疗的信息已有专科医生反复强调过，这些天很多朋友就网上的一条传言“阳性就停靶向药（十天）”来问我，做统一回复。
1.目前不必查到阳性就停靶向药，而是根据症状和对症处理用药来考虑，如果未出现发热或仅有不需使用退烧药的低热，则完全没必要停（如因特殊情况，主管医生明确要求停药，遵医嘱）；
2.如果出现高热，需要使用退烧药，考虑规避肝功能影响的叠加风险，可以停靶向药1-3天，这个停药时间是靶向治疗副作用造成常规停药的可接受范围内：
3.超过3天如果还未退烧，当前都是建议就医的，所以不需要考虑停药更久的问题。
大多数暂停了放化疗及免疫治疗的朋友，最近都在谋划感染后的治疗安排，如果医院没有“所有科室都变成呼吸科”，肺癌患者要回到自己的“阵地”了。
在感染之初，靶向治疗停药多少天的安排不可能做出统一规划，现在恢复原有治疗也不可能统一安排，从大家提问的方式上，我能理解大家想要“转阴后多少天恢复治疗”这样简单的“说明书”，但实际上每个人一定要结合治疗方式、感染好转程度、并发症与后遗症、患者身体恢复状况，做出高度个体化判定。
（一）化疗
关键词：血常规，肝肾功能，体力评分，继发细菌感染
血常规、肝肾功能、体力评分（PS评分）这三个是化疗前每个医生原本就会严格遵守的化疗评估标准，因此，无论是无症状、轻症还是重症，在病毒转阴之后、化疗到规定时间或超时之后，医生都会做出能否接受化疗的评估，以及在不符合原计划的化疗方案的情况下如何根据身体状况调整方案，所以，这个问题可以交给医生面诊时再说。
如果在决定去医院之前自行判断，其实也很容易，重点看血常规中的中性粒细胞绝对值（NEUT#）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT），肝肾功能中的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酐（Cr）是否正常。
体力评分也可以自测，对照下表，如果可以在住院前和主管医生沟通，尽量准确描述患者的活动状态，有利于医生给出能否化疗的判断。
除此之外，新冠感染的相关并发症中，对化疗影响最大的是腹泻和继发肺部细菌感染。由于化疗的常规副作用之一是中性粒细胞下降，因此，如果带着以上两个并发症进行化疗，危险度极高。
（二）放疗
关键词：放疗位置，血常规，肺炎
不同位置的放疗，受新冠感染恢复情况的影响，甚至感染后是否需要停治疗的影响并不相同。影响最小的是脑放疗，由于脑放疗的紧迫性，没有放疗科明确要求暂停的放疗不要自行停止。而另一个极端，影响比较大的是脊柱（的骨转移灶）放疗和胸腔（的肺部病灶及淋巴结）放疗。
由于受到骨髓造血干细胞“居住”环境的牵制，脊柱放疗经常造成骨髓抑制，中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白、血小板都可能在放疗期间下降，因此，在新冠感染后的恢复中，一定要确保医生看过血常规并确认可以继续放疗才可以，如果身体其他状况都已经恢复，仅有血常规没有恢复到位，尽快进行针对性治疗以保障放疗的连续性。
由于当前新冠病毒感染并非所有人局限于上呼吸道，还是有一部分人（尤其有肺部慢性基础病）出现病毒性肺炎以及继发细菌性或其他病原体肺炎的，因此，原本胸腔放疗被新冠感染中断的患者，最好在恢复放疗前，由呼吸内科医生判断（CT和/或听诊）是否存在肺炎，尽可能避免放疗过程中，病毒性肺炎、细菌性肺炎、间质性肺炎迅速加重的状况。
（三）免疫治疗（PD-1/PD-L1检查点抑制剂治疗）
关键词：肝肾功能，病毒性肺炎，间质性肺炎
对于因为新冠感染而中断免疫治疗的患者，病毒性肺炎是否发生、恢复到哪个阶段、是否有转化为间质性肺炎甚至肺纤维化，至关重要，同时还要适当注意肝肾功能的情况。
如果患者不幸遇上病毒侵染肺部，接下来的对抗过程中，无论是自身免疫系统足够战胜病毒还是借助抗病毒药物压制病毒的复制才让免疫系统战胜病毒，这个过程中免疫系统都是T淋巴细胞发挥了决定性作用，而PD-1/PD-L1检查点抑制剂的免疫治疗自身没有抗肿瘤作用，也是借助T淋巴细胞发挥攻击性。
与此同时，病毒感染好转过程中的间质性肺炎和免疫治疗引发的间质性肺炎，也都是因为T淋巴细胞攻击了肺部细胞，前者要“破门抓贼”，后者是认错目标。基于这样正反两方面原理的相似性，在病毒性肺炎还未完全缓解或判断不明的时候，急于使用免疫治疗，理论上是很危险的，在好转之后如果有间质性肺炎的后遗症也需要医生评估是否可以再进行免疫治疗。
同时，依旧是基于免疫治疗的原理，并不是等同化疗的21-28天就一定是必要间隔，只是现阶段选取了这样的治疗间隔作为标准方式，真实世界中免疫治疗有效之后超过两个月依旧能够缩小的“拖尾效应”比比皆是，因此新冠感染之后的恢复免疫治疗务必谨慎。
由于抗病毒药、退烧药、抗生素等，很多都有肝肾功能的影响，而免疫治疗也有潜在的免疫性肝炎、免疫性肾炎副作用且对个体来说发生时间不固定，因此，在新冠康复后、恢复免疫治疗前，注意肝肾功能的化验结果是否明显异常。
（四）靶向治疗（不含小分子抗血管药）
关键词：抗病毒药，血常规，肝肾功能，腹泻
本文开头就已经说了，并不是所有的肺癌患者新冠感染都必须停药，但有一类治疗必须停靶向药，那就是选择Paxlovid进行抗病毒治疗，而另外两个抗病毒药物，Molnupiravir和阿兹夫定，发热期间连续使用退烧药物，继发细菌感染使用抗生素，也是建议最好在治疗期间暂停靶向药。
由于批准使用和药物进口各方面准备不足，两款进口抗新冠病毒的药物甚至还没有正式的中文通用名就先露面了。
Paxlovid，暂译作帕西洛韦、帕克洛韦、帕洛韦德等，原研药企为辉瑞，由于拼写困难，大家也给了昵称，P药。
Molnupiravir，正式定名莫诺拉韦，以前曾译作莫那比拉韦、莫那皮拉韦、莫努匹韦等，原研药企为默沙东，拼写更难，大家给的昵称是M药。
在感染过后，不同于化疗，靶向治疗在选择恢复用药方面没有体力评分的明确要求，但对于肝肾功能是有要求的，同时，像EGFR三代药、RET靶向药、BRAF靶向药等容易造成中性粒细胞、血小板下降的药物，也要注意血常规的情况。
另一个需要注意的是反酸和腹泻，在新冠感染中或感染恢复中，有不少靶向治疗的患者出现恶心、呕吐、反酸、腹泻，而由于部分靶向治疗药物长期的黏膜损伤，以EGFR、ALK、ROS1靶向药最为典型，胃肠恢复较慢，因此，在出现相关症状没有及时痊愈、尝试靶向治疗后胃肠反应加重的时候，需要及时求助于消化内科。（链接：肿瘤患者阳康之后或康复过程中食欲不好，可以吃甲地孕酮吗）
不同于放疗、免疫治疗、新冠感染可能导致的急性间质性肺炎，部分靶向治疗药物的副作用有慢性间质性肺炎，因此，新冠感染好转之后哪怕留有较轻的间质性肺炎或伴有不严重的继发细菌感染，并不会过多地耽误恢复靶向治疗的时间，只有较重的间质性肺炎或已经转化为肺纤维化，才需要呼吸内科给出针对性治疗，之后再评估能否恢复靶向治疗。
（五）抗血管靶向药
关键词：出血，D-二聚体（D-Dimer）
原计划没有抗血管药这一部分，但是在笔者还没写完本文的时候，整好有患者朋友问贝伐珠单抗、安罗替尼在新冠感染后、恢复治疗前要注意什么。
由于新冠感染有一定的血管侵袭性，同时有凝血功能异常的并发症，而很多晚期肿瘤患者又本身就有高凝状态，D-二聚体本就高于正常人，同时，抗血管药的副作用中，既有出血风险，又有血栓风险，因此，在新冠感染好转后，恢复抗血管药物治疗的时候，向医生描述出血症状、抽血化验中查凝血的D-二聚体就极其重要。
另有一条提示，贝伐珠单抗当前在晚期肺癌的治疗中，一般不会扮演治疗效果的决定性角色，更多的是延长有效时间和增加有效深度，因此，在新冠好转之后，如果不确定是否适合使用贝伐珠单抗，少用一次无伤治疗收益。
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