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本帖最后由 擎妹！ 于 2024-6-28 13:39 编辑
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性别：女 年龄：50岁
0 L A$ ]& ~( U; C5 K u主诉：确诊肺腺癌2年半，确诊脑膜转移7个月# K4 c' z2 V0 w0 }' P
现病史：患者3年前（2021.12）体检发现肺占位病变，于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位，纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏，颅脑多发转移灶，2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌（cT1N3M1c，Ⅳb期，EGFR21外显子L858R突变，PD-L1 0%）并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移，自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服，2022.3于骨转移处行放疗10次，予地舒单抗注射1次；2022.5复查左肺上叶结节较前缩小（0.35×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常；此后自行服用奥希替尼 80 mg qd，唑来膦酸注射每月1次至今，同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗，每3月定期规律复查；2023.8复查左肺上叶结节较前相仿（0.4×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常，2023.10复查头颅MRI未见明显异常；患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力，否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛， 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常，2023.11.27患者视力明显下降，四肢乏力，无法运动，于淄博市中心医院住院治疗，查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常，予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重，考虑肺癌脑膜转移，2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查，病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞；患者颅内压增高症状严重，2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术，手术顺利，术后视力稍有恢复；2023.12.10行培美鞘注20mg；2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次；五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次；五次之后于2024.4.10头颅核磁:结合临床，脑膜转移，较前（2024-1-10）好转，之后培美鞘注20mg每月一次；2024.4.10 行256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移；2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检（EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%）2024.5.19开始服用索托拉西布两粒，伏美替尼两粒；2024.6.5培美鞘注30mg，2024.6.16左右，反应迟缓，嗜睡，进食少，双腿无力，行走需要搀扶；2024.6.21癫痫 天天输抗癫痫药和营养，水溶伏美替尼三粒，索托拉西布两粒，病人轻微昏迷，意识模糊，几乎天天都在睡觉，偶尔睁开眼，喝水知道吞咽。
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- I( w" c( F3 A既往史、个人史及家族史：既往体健，近一年更年期症状，家属诉轻度抑郁，服用抗抑郁药物1天后因不适自行停药；否认肺部手术史；否认吸烟史；母亲牙龈癌病史3 g8 n" d3 J+ M/ V# h! m6 U0 k
体格检查：身高165 cm 体重 62.5 kg BMI 22.9 神志清，精神差，余未查。
$ _$ v! G& N- X# u L& C辅助检查：
2 }0 J$ t, { ]9 r2021-12-24 山东省肿瘤医院 CT平扫及增强检查：1.左肺上叶占位（0.6×0.9 cm），不除外肺癌，建议活检；2.纵隔淋巴结肿大，考虑转移；3.胸骨及部分椎体骨质破坏，考虑转移，建议骨扫描；4.肝左叶结节，建议MRI检查；5.颈部扫描未见明显异常0 B+ u0 d* X) Z" C0 y
2022-1-10 山东省肿瘤医院CT引导下肺穿刺活检 病理：（左肺穿刺活检组织）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21外显子L858R突变PD-L1 0% ，KRAS、NRAS、PIK3、CA、BRAF、HER-2、ALK+ROS1、RET、MET突变均为（-）
1 m3 `! |- R# i& b$ X6 z, c2023-11-29 淄博市中心医院 检验：WBC 5.26 *10^9 /L HGB116 g/L PLT 143 *10^9 /L ALT 26.9 U/L AST 26.8 U/L 白蛋白 37.9 g/L 肌酐 51 umol/L PT 11.3 s APTT 30.0 s D-D 0.53 mg/L
6 Y) K2 B+ I& L8 `0 N* G2023-11-29 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.80 ng/mLCEA 2.47 ng/L ProGRP 22.4 pg/mL CYFRA 2.14 ng/mLSCCA 6.63 ng/mL
5 x* {# S9 z" V& R5 h4 o* S2023-11-29 淄博市中心医院 脑脊液：葡萄糖 4.69 mmol/L 脑脊液蛋白定量 0.520 g/L 氯 114.6 mmol/L 脑脊液查癌细胞（-）脑脊液病理：（脑脊液）沉淀物及涂片查见成片红细胞、散在淋巴细胞及少许核异质细胞4 h( |) L3 }; P( d( y
2023-12-2 淄博市中心医院 头颅CT平扫 ※：双侧颞额顶部硬膜下间隙增宽，少量硬膜下积液？鼻窦炎
$ `2 T$ O4 H8 ~% K! P2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2022-02-10）缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大，较前缩小 3.多发溶骨性破坏，较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚，无著变，建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶，请结合MRI检查；左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症
% G- S1 D; A/ X6 C3 z2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫：1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变；少许蛛网膜下腔出血可能，请结合临床；双侧额顶部硬膜下少许积液，左侧少许积气。 2.颅内低密度灶，请结合MRI检查。 3.鼻窦炎；左侧乳突炎。
% i6 Q* G. }! M% m" S2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎1 h: P- F# a1 M; V
2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，较前（2024-01-10）好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
: C% t9 c* W- G0 `) k2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移 2.右肺炎症好转；双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿. ~/ E- l* ?+ E( `
2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL, ]$ T: }! t* e2 h
2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫：1.左肺上叶结节灶，较前相仿，请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿，请结合临床
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2024-4-22 淄博市中心医院CT胸骨穿刺活检 病理：（胸骨旁肿物穿刺）腺癌 分子病理基因检测：EGFR21 L858R突变31.44% ，KRAS G12C突变21.41%，A146V突变16.64%" ^* y0 W: ^/ H1 _! X+ t `# H
2024-6-21 淄博市中心医院 头颅CT平扫,胸部CT平扫：颅脑术后改变，双侧小脑半球多发高密度影，建议结合病史及临床。 左侧基底节区低密度影，软化灶？建议必要时进一步MRI检查。 鼻窦炎。 左肺上叶结节灶，较前略饱满，请结合临床。 双肺慢性炎症改变。 考虑右肺上叶炎症，较前范围略减小。 双侧胸膜局限性略增厚。 左侧 报告描述：颅脑术后改变，双侧侧脑室可见引流管影通向颅外，双侧小脑半球可见多发结节状高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影，边缘模糊，脑室系统无扩张，脑沟裂无增宽，中线结构居中。双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦粘膜增厚。 与2024-04-20CT片比较： 患者呼吸配合欠佳，部分结构显示欠清。左肺上叶尖后段见一实性结节（Img65），截面约0.4×0.6cm，可见分叶及毛刺征象，邻近胸膜牵拉，较前略饱满；双肺透光度欠均匀，双肺见条索影及斑片影，较前范围增大。右肺上叶见斑片状模糊影，较前范围略减小。两肺门无增大，纵隔居中，其内未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常，冠状动脉及心脏瓣膜未见明显钙化，心包未见积液。双侧胸腔无积液征象。双侧胸膜局限性略增厚。左侧胸部软组织密度略增高。胸骨区见软组织密度影，胸骨骨质破坏，较前范围增大。左侧颈部见小淋巴结。右侧前胸壁皮下见管状高密度影。 提示胸椎内见高低密度影。肝脏密度减低
/ V/ J& f9 u, m+ z6 N2 g3 S% B2024-6-25 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 13.50 ng/mL CEA17.2 ng/L ProGRP 35.3 pg/mL CYFRA 3.04 ng/mL SCCA0.58 ng/mL
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* [0 {2 z1 A8 M6 W7 e0 n: O 请问各位大佬们现在应该怎么治疗啊？# N, p8 I/ `9 V' m
目前联系上能鞘注的医生，是继续进行培美鞘注30mg还是改成甲氨蝶呤等？
! x U7 H. V9 v! q' D0 a K' j靶向药：
9 n' N/ S8 M, H6 W4 \1.继续吃伏美三粒➕510两粒
+ `+ B! |9 y: M6 [* V2.伏美四粒（停510考虑到毒副作用）! _- B& s& Z2 _# d7 f, W
要连3759、达克、替莫唑胺、贝伐、安罗……这些药吗？
) ]6 r! ]4 _ Z8 h6 d目前只能通过水溶或者纳肛吃药，现在要不要下胃管或者肠管啊？还是看看鞘注的效果？8 L1 w$ Z8 q6 p% W
@阿狸吖 @阳光～ @地狱老师 @申医生 @闯关3AN2 @ymh999 ' g3 |2 _" n$ n, m- K
: u( k% w" r, k3 w/ J+ L
* @ B7 n6 r ^; K1 R/ Q ~" n9 O; t1 \! f# l) T& R$ f+ b4 I
0 P, p# G: k$ a6 P
1 M+ ^2 o# n4 \1 y3 D# f: n
1 v8 L* K) j- B9 X9 `% S6 M ( N2 R$ y3 o3 p9 ]. F9 ~' s& D" P7 J* F
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共3条精彩回复，最后回复于 2024-7-1 12:34
累计签到：1 天
连续签到：1 天
[LV.1]初来乍到
外周有ras突变，靶向效果不好
2 p- F0 q0 P: G. }- {2 j& ]脑脊液建议有条件重新检测3 g2 X% M3 V' j) k
可以尝试培美加量或者增加给药频率( Q% m: }$ e% ?4 n# d+ w
也可以换其他药物灌 |
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尚未签到
申医生 发表于 2024-06-30 11:55# n# r4 i0 o' X. j2 b. }
外周有ras突变，靶向效果不好) R0 o" W2 X$ C I1 d; W
脑脊液建议有条件重新检测' |5 V; @' Z( z) {1 G& n5 f- M
可以尝试培美加量或者增加给药频率
. Z# }& o; q6 S也可以换其他药物灌
7 O) @2 P- W( I& n/ k刚刚- ~' r6 T- m+ v0 e: j$ a
培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？ |
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累计签到：1 天
连续签到：1 天
[LV.1]初来乍到
擎妹！ 发表于 2024-06-30 16:07 E$ Y* p; [! r! l
刚刚" c& J$ O: H9 r1 r, [" m, V+ S1 I
培美加到30mg了打算一周一次，可是前天打完之后没有好转，还是没有苏醒。那靶向药还是继续吃伏美吗？还是换药？因为做的基因检测是胸骨的，会不会脑脊液里并不存在kras突变，就是这个kras突变目前不是影响生命的主要是因素，现在先攻打egfr靶点可以吗？有病友建议3759可以加上吗？
没有检测，都是未知的，能尝试啥靶向药就试啥吧，鞘注药可以尝试换方案 |
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1 e9 M7 H0 B# K/ a$ i. p9 V
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
千斤顶
显身卡
