雅颖癌性止痛课程（下篇）
本帖最后由 虎光着 于 2018-7-5 10:00 编辑第四课 续航与减量
1续航
续航，顾名思义，即＂滴定＂完成后，基本维持止痛药现有剂量，平安无事，继续航行之意。＂基本维持＂乃包括：一，奥施康定每天的用量没有改变；二，即释片使用次数控制在两次以内；三，其他辅助止痛药运用得当。
其一好理解，正因为奥施康定这一主要的控释片用量没变，用我们以往的比喻，即抗洪大堤的堤坝高度没变，故这段时间的用药才以＂续航＂二字概之。
其二也不难，即释片是我们熟知的＂监测仪＂。
其三很陌生，什么时候又多出了个＂辅助止痛药＂呢？奥施康定与盐酸吗啡片的绝妙联手，仍不能解决问题？ 在这里，我们先汇集一些前几节课涉及了，但又未详细阐述的零星信息。
还记得否？与我们休戚相关的疼痛原因有两类，一是肿瘤进展，导致器官被牵扯、被挤压、被阻塞；二是细菌和病毒引起的各种炎症。
还记得否？止痛药也可分为两类，一是从阿片中提取的麻醉类药品，方式是阻断中枢神经的部分感应传导，适合抑制癌痛；二是非阿片提取物的合成药品，方式是消除局部炎症，适合抑制因感染而非肿瘤引起的疼痛。
还记得否？阿片类也足以止住＂炎症＂引发的疼痛，只是为了排查一个冰箱的漏电，我们拉掉了整栋大楼的电闸。
还记得否？当疼痛向我们涌涌而来时，我们并不是每次都能分辨得清，哪些是因为肿瘤，而哪些又是由于炎症的原因。
还记得否？当用药处于＂续航＂时，奥施康定之堤会相对平稳，洪峰一天之内，若仅限两次瞬间漫堤，我们是不会去急着增添它高度的。
漫堤如果多达三次、四次、五次 ……，标准操作是通过增加堤高，即增加奥施康定的剂量来解决问题。但有经验的患者，往往在这时，会为＂续航＂作一番别样的努力，尝试着，用一点点辅助性的消炎止痛药。
因为此时的洪峰，成因除了癌痛，也许还有并未判明的炎痛暗涌其中，故配合奥施康定，服用对症的消炎药，就成了直接排除冰箱漏电故障，避免整座大楼停电拉闸的空降特种兵。
而，西乐葆，也就是我希望大家记住的第四个名字，常常就被用来扮演这一角色。它因独特的个性，混在一大堆非阿片类药品当中，显得酷态十足。
绝大部分非阿片类止痛药，都有破坏胃肠道黏膜，损害血小板和肾功能，导致心血管衰弱的副作用，因而无法大剂量地长时间服用，而西乐葆是唯数不多能独善其身者之一，且尤适于肿瘤外周组织的炎性反应，如关节及骨转引起的疼痛，这有效地弥补了奥施康定的短板和不足。
2减量
至于怎样减量，由于你已掌握了增量的原理，也就很容易理解，故没作详述。
首先，之所以能减量，一定是肿瘤进展被有效控制，病情有了好的转机。
其次，同样出于麻醉类药品的原因，如果突然停药，将导致血药浓度急剧变化，人会有焦虑、烦躁、疼痛加重、恶心、呕吐、腹泻等反应。
故减量必须依照下列原则进行： 1) 如奥施康定剂量固定，又完全无疼痛期达4个星期以上，可尝试减量30%左右。 2) 如减量后疼痛又复现，则应恢复到原有不痛时的剂量。 3) 如减量后疼痛没复现，感觉良好，无腹泻等激动症状，三天后再尝试减量30%左右。隔三天减量一次，直至日服用量为10mg，可停药。 4) 切记！不能通过延长服药时间的方式来减量。如，原来每天口服剂量为40mg × 2，可减量为每天30mg × 2，而不是40mg × 1。
五 小结
当你阅读完这两部分课程后，心里对癌痛从轻至中至重的抑制措施，应已有十分清晰的思路，操作步骤，也应了然于胸。
如回放一下，仍觉得似是而非，顾后遗前的话，我们在这里作一个概要性的复习和梳理，以便于你加深记忆。 1) 记住四个药名。＂泰勒宁＂、＂奥施康定＂、＂盐酸吗啡片＂、＂西乐葆＂。
泰勒宁，说明书上建议用在中、重度疼痛上，雅颖将它用来对付轻度，减少了每天的剂量，效果很好，但仅属个人体验，供你参考。
奥施康定和盐酸吗啡片，两者的配合，一持重，一轻灵，就是这一出戏的梁山伯与祝英台了。
西乐葆的入选可能跌了不少人的眼镜，它主要提示一个重要的概念，如果有炎症，非阿片一类的配合用药，往往有事半功倍的效果。
2) 记住两个操作。＂归零＂、＂滴定＂。 归零的概念可能只有中国才有？就是初用阿片类麻醉药品时，剂量、时间、品种都混乱了，为了以后按规矩出牌，必须将以往混乱用药的效果消除为零的过程。
滴定，这是目前医院和正在疼痛的患者都集体无视的一个环节，而又偏偏是这一环节，决定了你用药的剂量是否准确，决定了疼痛是否能被最终抑制。牢记它吧，关键中的关键。
3) 记住一个分级。＂疼痛程度＂ 这是十级台阶的第一级，不会区分并表达疼痛的轻、中、重，止痛就只是个盲人摸象的游戏。
好了，记住上面这七个词语，弄清它们的基本含意，并讲得出它们都分别扮演了什么角色，你对止痛的认识，应该算是已有了两把刷子。
第三部分 天目山之问 天目山之问(一)
平藩：雅颖，你好，很高兴我们在天目山群五周年聚会后，又见面了。这段时间，我正在将你止痛文章中较基础的部分，整理成入门课程，以供有这方面需要的人参考，但其中仍有一些问题，想得到你更明确的指导。
雅颖：你好，平藩，我也很高兴我们又有了交流的机会。我很欣赏金姐在5月份群庆时，安排了癌性止痛知识的普及活动，它让更多的群友开始关注和重视这件事，并从中受益。
1 美与奥的区别
平藩：我也感谢金姐为我们提供了这样的平台。我想问的第一个问题是，在课程中，我一直将止痛的主药，也即是抗洪的大堤，设定为＂奥施康定＂，但我知道，你在类似情况下，服用的却是＂美施康定＂，它们之间有什么不同吗？
雅颖：是的，我在上次天目山交流时，讲的也是奥施康定，这是因为，其一，各个医院目前开出的处方中，用的都是奥施康定，几无例外，故绝大多数病友正在服用的也是这种药。其二，奥施康定和美施康定都属阿片类麻醉药，都是控释片，尽管分子式不尽相同，但药效非常接近，患者可在使用时任选其一。而且，美施康定的服用方法参照奥施康定即可。
它们的主要差别在于：奥施康定起效比美施康定略为快那么一两个小时，对长期服用的人来讲，这个影响几乎可以忽略不计，而价格奥比美要贵一倍或至少三分之一。以我的使用经验，美施康定的副作用甚至更小。故如可以选择，我建议患者主动向医生要求用美施康定。另奥与美之间的剂量换算用1：1.5更符合实际效果，而不是许多教科书上所说的1：2。
2阿片损害更小
平藩：我接触的群友中，有相当多的一部分对使用阿片类的止痛药还是心有顾忌的，他们总怕像吸食毒品一样会上瘾。你怎么看呢？
雅颖：这种顾忌，很无知，但我并不担心，也不想在这个问题上作更多的解释。因为针对癌痛，奥施康定和盐酸吗啡片已是正规医院的一线用药，医生通常在第一时间使用，不管患者自己怎么想，都是很难例外的。我忧虑的不是用不用的问题，而是能不能用好的问题，因为正是医生，在阿片类止痛药的使用上，都存在着许多盲点。
实际上，与我们平时直观的概念正相反，几乎所有非阿片类止痛药，长期服用，都会产生严重的不良后果，如胃肠道溃疡、肝肾功能衰竭、出血不止等等。反而是唯有奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等这类阿片类药物，很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，更适合长期使用。
3无痛基本原理
平藩：是不是可以说，无论多大的疼痛，只要合理运用奥施康定等阿片类药物，就一定能达到无痛的效果？
雅颖：是的，这说法在理论上是成立的。我们为什么会感受到疼痛？首先是在人体器官中，存在各种感受器，它们能感觉到冷、热、振动、疼痛等各种信号，但这种信号一定要通过脊髓，通过中枢神经，传达到大脑特定部位后，我们才能感知到。而奥施康定及吗啡一类药物，它的最重要功能，就是能阻断痛觉在中枢神经内的传导，剂量越大，阻断越彻底。而且这种麻醉类药品还有一个特点，如使用和调整得当，剂量增大，副作用并不增加，故基本无上线限制，专家推荐的日用量甚至最高可达5000mg，实际操作时，日用1000mg有效的也时有可闻，我最高时用过每天700mg。＂癌症可以无痛＂的概念，正是建立在这一理论基础之上的。
但这绝不等于说这类药品增量可以毫无顾忌，它的便秘、嗜睡，意识模糊等症状，甚至可能引起呼吸抑制的危险，让我们在使用时尽可能地保持在低剂量区＂续航＂。配合地使用一些非阿片类消炎药，是防止奥施康定增量过快的一个惯用方法。
只有大约1%的患者，疼痛的原因本身就是因肿瘤进展，直接破坏和扭曲了正常的神经传导系统，阿片类药物对其阻断功能失效，这种神经性的癌痛，目前还没有特别有效的办法。
4可以联合用药
平藩：你刚才提到了止痛药之间的配合使用，我在课程中整理得较简单，有什么要特别注意的吗？
雅颖：奥施康定、美施康定和芬太尼三者之间，是不能同时使用的，因为它们都是阿片类，都是控释片，作用机制也完全相同。但它们中的任一种都可与非阿片类消炎药联合使用。其中的消炎药是否对止痛起作用，关键要看体内是否有炎症，故这种联合有炎症则有效，无炎症就可能没任何效果，但不尝试，有时凭外表并不易判断。
消炎止痛药也有两类，其中一类对COX - 1和COX - 2同时有抑制作用，另一类只抑制COX - 2，药品说明书上对此有专门的表述。同时抑制的，容易导致胃肠道、肝肾、心血管等严重受损，故我们通常会选择只抑制COX - 2的，并采用间断式的服用方法，即连续服用的时间最好不超过十天，之后停一段时间后再继续。
5操作决定效果
平藩：我时不时会听到一些对奥施康定评价不高的反映，如副作用太大，整天嗜睡，老想呕吐，止痛效果也时好时坏，每次过不了三几天就要加量才能维持，剂量上升太快。他们怀疑阿片类止痛药是不是针对不同的人群？有的很有用，有的不适合？
雅颖：没有这一说，它适合所有的癌痛患者。即便对个别神经病理性疼痛效果差些，但在各种止痛药中，也没有比它缓解程度更高的单药了。
即便同等的疼痛，因个体不同，所需奥施康定的剂量会有所不一样，但可达到的效果几乎是没差别的，所以我常说，止痛比靶向治疗容易多了，用药你不用挑三拣四，结果也明确无误，就如长江上从重庆漂到上海的一条船，你想错到广州的香江里去都还不是件容易的事。但你必须牢牢地把握一点，那就是一丝不苟地将每一个用药细节执行到位，这是阿片类药品与其他药物之间的最大不同之处，也是许许多多人在奥施康定使用上不能走远的最主要原因。
正如我想简单地问几个问题，你将你的疼痛分级了吗？你的服药是绝对准时的吗？你服药的量经过了滴定测试吗？之类。在这些问题上如果都含糊其辞，就不要去评价奥施康定的效果好不好的问题了，OK？
另外我想提醒的是，测定剂量的过程，大部分时候24小时即可完成，但有时两到三天的修正期也是正常的，在这期间若仍出现阵痛、爆发痛、隐痛等，并不能说一定是奥施康定的效果不好，只能表明剂量需要进一步调整，而便秘、嗜睡、恶心等症状，是正常的副作用，通常一到两周便会缓解。我咨询中遇到使用效果不佳的原因，绝大部分是由于首先剂量没用到足量，之后又缺乏滴定调整的概念所导致的。
天目山之问 （二）
1为何用芬太尼
平藩：在阿片类止痛药中，芬太尼经常被提到，也有部分人使用过，但如前所知，既然奥施康定已能覆盖由中至重所有程度的疼痛，并且无上量限制，那芬太尼一般在什么情况下使用呢？
雅颖：原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片，或适当时加上消炎药的配合，已能很好地解决绝大部分疼痛问题，而且，对于初期应对者来说，这已是很合适的方案，不宜急于尝试芬太尼。
但比如患者有吞咽障碍的时候，比如治疗期间插了胃管，比如肠胃器官动了手术，比如持续地呕吐，任何药物通过＂口服＂这种方式都行不通，这时，芬太尼就成了一个很重要的选项。
芬太尼是一透皮贴剂，使用时贴在皮肤上，药物通过释放膜，被人体皮下黏膜吸收，从而进入血液循环，对全身发挥止痛作用，这样就绕开了口服这个问题的限制。
它有一个很重要的特点，药效是在3天，这么一个漫长的时间内，持续、缓慢、均匀地释放，但同时必须记住的是，它又是一个阿片类的麻醉药，故一些操作上的便利和弊病都会矛盾地呈现。便利之处在于只要剂量投放正确，药效会比奥施康定更稳定、更长久，是72小时，而不是12小时才更换一次药物，弊病是如疼痛程度不稳定，按标准的用药指南，剂量的调整就要等到三天以后，故对阿片类药品特性不熟悉的患者，初始用药，如有可能，最好还是从奥施康定或美施康定开始。
另外，芬太尼的使用，也比奥施康定要略为复杂，如与吗啡之间的量怎么换算，如帖剂帖在什么部位更合适，如温度高了或又低了、人胖了或又瘦了对吸收影响很大又怎样应对，等等之类，这些在说明书里都有涉及，我在这里就不作一一解答了。
2理顺混乱用药
平藩：在你对大量癌痛患者进行的用药辅导中，什么是你感到最棘手的问题呢？
雅颖：癌症可以无痛，在世界先进的医疗理论和实践中，都已经是成熟了的东西。国内的医院和医生，正处于一个逐步消化和吸收的过程，表现出许多盲点，而大部分患者就知道得更少。我感到最严重的问题是出在＂滴定＂上，从医生到患者，基本上就没有什么滴定的概念，而滴定又是打开止痛之门最关键的一把钥匙，我眼前所见的景象常常就是一群群疼痛的人，在往一扇扇紧闭的铁门上乱撞。
遇到的最棘手的问题，是不少给我来电话或QQ或微信的患者，一方面在承受长期的、有时甚至是极度的疼痛折磨，口服的、注射的、阿片的、消炎的、即释的、缓释的都用遍了，仍控制不住。另一方面，又从不按规则出牌，服药时间根据方便随意调整，剂量痛就猛增不痛则停，疼痛程度的描叙前后不一，自相矛盾。好不容易我花个两三天时间设计许多提问终于问清了情况，出个方案过去，对方又根据自己全凭想像、没有逻缉的一些推理，在执行上任意歪曲和大打折扣，结果可想而知。这不仅是让我感到棘手，而是有很深的挫败感和心理难以排遣的忧郁。
我想借这个机会，概述一下＂奥施康定都用到每天60mg以上了＂，仍在混乱用药的情形下，怎样重新理顺的方法。
(这里所说的＂奥施康定＂，实际泛指所有阿片类的控释片，无论你是在用芬太尼，还是美施康定或奥施康定，我都会在心里把它折算成奥施康定的剂量，然后统计最近三天的用量，如每天的平均用量超过了60mg，就适用这种方法。)
第一步 确定＂滴定＂的起始量：
打个比方，最近的这三天你奥施康定每天的用量分别为200mg、240mg、160mg，那么日平均值就是200mg。
为什么要取三天，而不是最近这一天的数据呢？因为你暂时还没掌握阿片类药物的特性和规律，之前的用药并不符合操作指南的要求，故采用三天的平均值，更能代表你的用药状况。
我给询问者通常的建议是，将日平均用量的二分之一(如在这个比方中 200mg/2 = 100mg)，作为奥施康定＂滴定＂的起始量。
第二步＂归零＂：
在开始＂滴定＂前，先＂归零＂，目的是不让之前服用的药效与＂滴定＂开始后的药效重叠，从而影响剂量的计算。
1) 确保上一次服用奥施康定或美施康定控释片，是在十二小时之前。
2) 确保取掉芬太尼贴膜已超过十八小时。(若在＂空窗＂期出现疼痛，都暂时采用盐酸吗啡即释片来抑制。)
3) 确保上一次服用盐酸吗啡片或注射杜冷丁之类的即释性用药，是在三小时之前。
第三步开始＂滴定＂：
1) ＂归零＂完成后，首先按之前确定的起始量服用奥施康定。
2) 之后每两个小时评估一次疼痛状况： 如有轻度疼痛，服用10mg盐酸吗啡即释片； 如有中度疼痛，服用20mg盐酸吗啡即释片； 如有重度疼痛，服用30mg盐酸吗啡即释片。
3) 如一天24小时中，有三次或以上轻度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加25%的剂量。
4) 如一天24小时中，有三次或以上中度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加50%的量。
5) 如一天24小时中，有三次或以上重度疼痛发生，第二天奥施康定在起始量的基础上，增加100%的量。
6)第三天重复第二天的滴定过程，只是起始量改为第二天奥施康定的实际用量。
7)第四天重复第三天的滴定过程，只是……。直到疼痛程度降为轻度，次数不超过两次为止。
第四步 ＂续航＂和＂减量＂的方法可参考入门课程中的有关内容。
癌症可以不痛
一直以来，雅颖的癌痛控制经验分享在网络上流传甚广，随着雅颖癌痛控制实践的日益积淀和理论理解的不断深入，分享的文本也不断得到完善和修订。此篇治疗癌痛的参考建议，于2017年6月10日下午13点修订完毕，代表着雅颖的最新经验总结。
疼痛的个体差异很大，致痛的原因也可能是多元的，大多数患者往往同时存在好几个原因导致的疼痛，比如炎症、神经损伤、抑郁情绪、骨痛、组织痛、内脏痛等。另外，同样等级的疼痛下，老年人比年轻人需要的止痛药剂量通常小些，而男患者比女患者需要的剂量大一点，所以0到10级以上的疼痛等级里，都可以随时根据实际情况选择解决相应问题的药物联合使用，但都要认真根据方方面面的情形来评价和选择药物使用方案。特别是用长效吗啡止疼时，如果联合辅助药物，可以减少吗啡的使用剂量——当然吗啡必须是主要药物，是否联合辅助药物要看是否存在某些特定问题，比如没有炎症、抑郁情绪等情况时，就不能使用相关药物进行镇痛辅助。
1吗啡使用分享
当然，使用长效吗啡止疼时，也可以不联合辅助用药，只要从滴定开始维持逐步增加耐受，可以足量使用单一长效吗啡和短效吗啡配合控制疼痛。只要剂量到位的话，什么样的疼痛都能一起解决。需要注意的是：
长效吗啡逐步增加到大剂量1000毫克左右后，即应该考虑停止吗啡即释片的联合使用，不再以其应对爆发疼。因为如果前面的止疼过程拿捏得好，此时几乎很少发生爆发痛，而且即释片按长效吗啡的10%—20%进行剂量换算，大概为90毫克，已经超出即释片的使用上限，实践中也缺乏使用即释片大于90毫克剂量的循证和体验，因此，建议患友都在90毫克以下使用即释片。所以指南所说的10—20%的换算计量，并没有考虑同时大剂量使用长效吗啡时，即释吗啡超量使用的问题。（指南提供的是用药的大框架，而难以覆盖细枝末节，这就需要自己根据实际情况琢磨，“酌情使用”。同样，我给大家的建议也是大概方向，具体的用药细节一定要自己认真体会身体情况、用药前后的疼痛变化，排除心理暗示和情绪波动来斟酌。）
那么，长效吗啡本就自带30%左右的耐药几率，如果再加上病情控制不理想时的疼痛加重，以及即释片达到上限不能配合使用的上限瓶颈，又该怎么办？
2联合用药技巧
那就是必须联合辅助药物，同时用时间差法算出下一个12小时需要增加的长效吗啡剂量来，和前12小时的长效吗啡总剂量相加，就是下一小时到点就吃的药量，保证循环里的长效吗啡足量控制疼痛到1级左右（0级就难了，多少有点罪要受，可控就好，毕竟小癌也不一般……）。
举例说明，比如某患者一日1000毫克美施康定大剂量，12小时500毫克，在止疼到达第10个小时时感受到疼痛加重，评价为轻度里偏3级疼痛（因为在12小时内有之前良好的疼痛控制，那么如果到第10小时评价开始有轻度疼痛，到12小时时，通常也不会很爆发到中度甚至重度疼痛），这样，我们的问题基本就是：如何应用长效吗啡应对给药间隔2小时时的轻度偏重级疼痛？
这个怎么换算呢？那就是12小时的总剂量500毫克除以12小时，算出每小时的剂量大约为42毫克，那么间隔2小时的长效吗啡剂量为85毫克，下一个12小时到点的用药剂量就是1000+85=1085毫克长效吗啡。
刚开始使用止痛药时，需要通过观察这样一个个12小时的用药效果，调整用药剂量，达到下次给药时间时，疼痛刚好达到轻度可控的程度。这个滴定剂量可以持续试用几天，也取决于包括个体差异在内的很多因素，除了频繁观测和耐心认真，并没有其他办法。如果患者恰恰处于刚刚病情进展的阶段，那么滴定长效吗啡给药剂量的任务恰好与副作用发生的高峰相重叠，无论患者本人或者家属都要安抚自己，尽可能平静对待。要相信世界卫生组织或者我这个病人朋友：副作用一定会在20天左右消停缓解，有的病友一周时间就会迎来缓解。
如果有些患友确实长时间无法耐受，或者发生了危及生命的副作用，那么可以放弃口服吗啡，选择贴剂等剂型。虽然也会有便秘等副作用如影随形，但总还是有相对应的解决措施，总比疼痛强吧。
疼痛若想良好控制，只有配合才是王道，任何投机取巧都不解决问题，与其折腾更久还不止疼，不如辛苦几天把握时机获得效果。吗啡使用的起始一周内各种问题会比较多一点，但并没有夸张到没法解决，相反，细心按规范操作，解决的速度就快，这就需要患者或照顾的人共同或者轮班来细心周到地观察评价用药剂量与效果。患者更要注意，不能带情绪主诉导致用药效果评价不准，更不能找理由说因为进行检查或睡过头等不按时用药。止痛药的服药原则是“按时给药”而不是“按需给药”（即不疼就不吃、疼就随时吃）。因为疼痛是从不下班的，直到你控制了病情本身，才可以有希望开始逐步减量——减量的操作和增量是一样的逻辑，只不过剂量调整的方向是减少 。
究竟怎么判断疼痛的原因，目前尚没有很好的测量手段。那么辅助用药就要根据患者的实际感觉和主诉，通过用药的效果行逆推理，这就像根据靶向药有效的大概率盲吃并反推基因突变情况一样。如果体会其中的逻辑，到时候就不会抓瞎，就跟学习靶向治疗一样。
俗话说生死不怕，就怕受罪。癌疼尤为让人产生这种感受：生存质量与尊严都没有，还缠绵病榻，既折磨自己，又以负能量暗示健康人，恶性循环的世界。好在，癌痛控制比癌症治愈容易得多。草根治疗也会不断发现有效的手段或迎来更新的药物，眼下就不再只有忍耐和苟且，更拥有诗和远方。
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