小肺专访 | 小细胞肺癌治疗新理念——全程管理
文：一蒙
随着肺癌患者人数在中国逐年增加，越来越多的小细胞肺癌患者渴望更加有效且安全的肿瘤临床突破性治疗方案。小细胞肺癌临床治疗发展近30年终于迎来了全新的免疫肿瘤时代，免疫治疗及全程管理在小细胞肺癌患者的治疗中带来了一大飞跃，改变了临床患者的治疗现状以及癌症对于他们生活的影响。
与癌共舞小肺工作室非常荣幸地采访到了江苏省人民医院肿瘤科“卢医生肺爱之家”发起人卢凯华教授，为我们讲解小细胞肺癌诊疗新理念：全程管理。
专家介绍
小细胞肺癌的临床症状与其他肺癌并无太大差别
关于小细胞肺癌的发病特点，仅仅就临床症状来看与非小细胞肺癌并没有太大的区别。肺癌无论哪种类型，发病早期没有特殊的症状，晚期，会出现一些相应的症状，比较多见的是咳嗽、咯血、胸闷、呼吸困难等，还会出现一些局部压迫和转移症状导致的疼痛，有时胸水导致的呼吸困难也比较明显，每一种症状都不是哪一种病理类型特有的表现。
小细胞肺癌检查和确诊与所有肺癌也并无太大区别。血液检查中有些小细胞肺癌（SCLC）患者可有过量的NSE（神经元特异性烯醇化酶）表达，导致血检中NSE（神经元特异性烯醇化酶）明显升高这是其特有表现。从影像学检查来说，胸部CT多表现为以中央型肺癌，多数患者会出现早期广泛转移，常常在发病一开始就发现全身扩散的表现。确诊一般要进行支气管镜活检或者穿刺活检，仅有少数患者可以在痰液中查到癌细胞。
低生存率的小细胞肺癌需要多种方法联合治疗以提高生存率和生活质量
过去30年中，针对晚期小细胞肺癌的治疗以化疗为主， 5年生存率不足2%，治疗非常棘手。卢教授告诉我们，小细胞肺癌生存率如此之低的原因是由于小细胞肺癌恶性程度高，早期出现广泛转移，手术机会少，广泛期的小细胞肺癌一般以化疗为主，局限期一般要放化疗联合治疗，放化疗后复发时间短，患者的五年生存率极低。小细胞肺癌常规药物治疗疗效低，几十年来，没有大的突破。近几年虽然有一些新的药物上市，也没有超过原先小细胞肺癌治疗的EP方案的疗效，所以现状是有效治疗药物少，现有方案疗效总体上没有大的提高，患者的生存状况堪忧。
SCLC的免疫治疗逐渐向一线挺进，PD-L1抑制剂+化疗成为SCLC一线治疗的新标准和新选择
针对目前这个新的方案在临床应用上的效果，卢教授介绍免疫治疗的突破和它能给患者能带来具体的获益。
“近几年，也就是在2018年以后，PD-L1用于小细胞肺癌一线治疗以来，确实对患者的OS（患者总生存期）有一个显著的提高，联合EP方案对小细胞肺癌治疗达到了一个新的历史时期。新的治疗手段只有生存期延长同时生活质量改善都满足患者的需求时才能使患者真正从中获益。PD-L1联合EP方案用于临床后总体上没有给患者带来更多的毒副反应，能够更安全，更有效。”
放化疗阶段，对于晚期患者的疾病管理和治疗存在相应的局限性
卢医生介绍到，目前来说，无论是小细胞肺癌还是一般肺癌，在三甲医院都属于多学科的联合治疗，患者从中会有一个大幅度的获益。但是在全程管理角度还是有一定的局限性，因为大多数的非专科医院，各个科的协作性有相应的限制，各科专家难以长时间聚集在一起讨论完整的治疗方案。
对于患者来说，需要的医疗的服务是全方位的，在治疗中间，患者会在包括肿瘤内科、放疗科、胸外科甚至放射科、病理科各个医生中间流转，需要一个协调管理。另外一点是患者在医院住院治疗、在门诊治疗、在家里后续治疗和随访都亟需一个连续性和系统性的管理，对此大多数的三甲医院还做不到这样全方位的全程管理。
由于肿瘤免疫疗法的核心，通常是短期内猛烈激活免疫系统，因此或多或少会带来一些副作用
最好的免疫系统，不是最强的免疫系统，而是最平衡的免疫系统。平衡的免疫系统，能杀死侵害我们身体的病毒和癌细胞，而不影响正常的细胞。
卢教授为我们讲解到在临床中该如何尽可能避免免疫过激反应导致的副作用。
第一点，我们知道PD-1/PD-L1抑制剂是针对肿瘤细胞和肿瘤相关的免疫细胞中间不同受体起作用的。PD-1/PD-L1从作用的点来说，它是从解除肿瘤细胞对免疫细胞的直接抑制作用着手而激活免疫系统，也就是免疫的激活机制提高了，抑制机制降低了，导致人体整个免疫系统失衡，造成免疫的副作用，例如免疫性肺炎、肠炎、肾炎、肝炎、心脏炎、甲状腺炎等等。PD-L1从机理上会对上面这些情况有一定程度的避免，它是从解除肿瘤细胞对免疫细胞的直接抑制作用而激活免疫系统着手，避免了对免疫细胞直接作用。
第二点，在使用过程中间，医生对病人用药之前的评估会非常慎重，会进行全身的评估，包括肝肾功能、心肺功能、甲状腺功能、性腺功能等等的评估，这些评估也是避免免疫过激反应的重要的步骤。总体来说，目前的临床在PD-1/PD-L1的应用积累了相当的经验，在患者用药之前会经过非常严谨的筛选。有基础病或者体质非常弱的患者，都会经过全面的评估和仔细筛选，尽可能的避免免疫的过激反应。
肺癌全程管理的终极目标就是对肺癌患者采用最优化的个体治疗方案，在保证生活质量的基础上，使患者生存获益最大化。卢医生创办了“卢医生肺爱之家”就是奔着这个目标而来。最后，我们相信，有大家一起努力，未来小细胞肺癌的治疗一定可以得到更大的突破。
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