关于骨转移，你需要知道什么

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作者：张潇潇

( h  `" m* s" _% K0 W* b肺癌发生骨转移，意味着什么？
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8 j3 u3 u: z% F0 S$ p* k- t很多人一听说骨转，就慌了手脚，如同晴天霹雳一般。而随骨转一同到来的骨痛、骨折、甚至瘫痪等骨相关事件（skeletal related events, SREs），也着实严重影响了患者的生活和心态，甚至让人产生“真没治了，不如放弃”的消极念头。

2 m9 @7 S! K2 B事实上，我们会发现最近几年身边骨转移的患者，好像越来越多了。
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这并不是代表越来越多的人面临终末期的噩耗，恰恰相反，从某个角度来说是由于医疗技术进步带来的正面现象，代表着晚期肺癌患者的生存期在不断延长。
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" o! W& f( ^% W% ]. v, V  ]; p过去很多晚期患者，在出现或者确诊骨转移前就去世了，正如过去平均寿命短、医疗水平低时，很多人发现不了癌症、活不到患癌的年龄。

我们的观念也要随着技术的进步及时更新，正确地认识骨转移。出现骨转移只是抗癌越久越有可能遇到的一段病程，并非判断终末期的标志。在原发病的治疗基础上针对骨转移积极开展治疗，尽量减少骨相关事件，改善患者生活质量，才能最大程度获益。
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6 c# V+ d1 n# @骨转移机制

. h9 d# `2 T$ N骨转移按病变特征可分为三种类型：溶骨型、成骨型和混合型，其中肺癌常发生溶骨型骨转移。

肿瘤细胞经血液转移到骨附近，释放介质激活破骨细胞和成骨细胞，其中破骨细胞释放细胞因子又反过来促进肿瘤细胞释放介质，因此破骨细胞异常活跃，过度地骨吸收打破了骨组织原本的动态平衡，可能引起一系列并发症。

, Y0 n, e+ V# j- M+ B50%肺癌骨转移的患者不会出现明显的临床症状，需要重视规律复查，及时发现尽早治疗。

骨转移的诊断

1 j& _% L3 c; K4 D2 b; m对于怀疑骨转移的肺癌患者推荐以下检查：
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1.放射性核素骨扫描（ECT）检查或PET-CT检查；
* C5 D& c% m/ N2.ECT检查阳性的部位行X线平片；
6 G7 N- q. c, D9 A2 b) ?3.ECT检查阳性的部位行CT及/或MRI检查；
4 ]9 _" a5 ?; x6 ~; ]4.血常规、肌酐、肝功能、电解质、血清钙等生化指标检查。

肺癌骨转移诊疗专家共识推荐诊断流程：
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图片来源：肺癌骨转移诊疗专家共识（2019版）

) j0 N1 B. V. E  E( h' F+ _, H5 m; f' i+ B如果肺癌诊断明确，且全身多发骨破坏病灶，骨活检为非必须操作；如果肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，则应积极进行活检。
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" i2 \$ |' c& F0 K3 _; p7 u+ S骨转移治疗

1 ]' U: g8 f* V治疗肺癌骨转移的目标是提高生活质量、延长生命、缓解症状及心理痛苦、预防或延缓病理性骨折等SREs。出现骨转移的患者应以全身治疗为主，采用肺癌的抗肿瘤方式，如化疗、靶向、免疫；局部对症治疗，主要是为了控制骨转移症状，如手术、放射、介入。
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$ {9 _. \% t: ^% O  u药物治疗
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1 }6 y! A5 D  s/ c, N3 P一、骨改良药物

! {+ v: o  _! t2 f( _8 Z1.双膦酸盐
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双膦酸盐是肺癌骨转移的基础推荐用药，能与常规肺癌抗肿瘤疗法联用。

双膦酸盐治疗骨转移，主要是通过抑制破骨细胞的生长、活性、功能、聚集，诱导破骨细胞凋亡，从而减少对骨的吸收溶解，降低转移病灶内的破骨活动。部分双膦酸盐还具有抗肿瘤作用，抑制肿瘤细胞的扩散与浸润，诱导肿瘤细胞凋亡。
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常见的双膦酸盐药物有第一代的氯膦酸，第二代的帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，第三代的唑来膦酸、伊班膦酸钠和因卡膦酸二钠，骨转移患者无论是否出现明显的并发症，都推荐使用双膦酸盐，减少骨代谢紊乱、提高骨密度，减轻疼痛或延缓SREs的发生。

4 l  W" I4 V0 J! l: d* |2.地诺单抗（denosumab, D-mab）
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地诺单抗的作用机制也是抑制骨吸收，通过特异性靶向核因子κB受体活化因子配体，抑制破骨细胞的活性。

双膦酸盐和地诺单抗作为骨改良药物，适用于骨转移引起的高钙血症、骨痛，或无骨痛症状但影像学诊断为骨破坏、骨转移的患者。对于只存在骨转移风险（LDH或ALP增高）而未确诊骨转移的患者，不推荐使用。
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: p7 _* S; o) g: ^% U9 m' T骨改良药物的不良反应主要有颌骨坏死、低钙血症、肾毒性，治疗期间要注意补钙和维生素D、进行全面口腔检查（半年一次）。

二、化疗药物

对于体能评估可耐受化疗的患者，推荐顺铂或卡铂为基础的含铂双药化疗方案，同时联合双膦酸盐。
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) m/ W0 p- v. M+ P# G- V3 w0 P三、分子靶向药物
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; }3 y/ o9 ^7 A4 [% T; Q, e常用的肺癌靶向药大家都很熟悉，其中关于骨转移的方面，研究证明EGFR靶点的吉非替尼除了对NSCLC的疗效外，还可以抑制骨的重吸收，降低病理性骨折发生概率。对于EGFR-TKI治疗后出现进展且T790M突变阳性的患者，推荐奥西替尼治疗。

9 g- b# ^7 ?- j% b  V# c$ k4 uVEGF靶点的贝伐珠单抗与含铂化疗联合，有效延长了骨转移中位进展时间，是目前非小细胞肺癌骨转移的标准一线治疗方案。

对携带ALK、ROS-1融合基因阳性肺癌骨转移患者，推荐尽早使用克唑替尼治疗，耐药后可选择二代色瑞替尼。

2 a2 Q" I4 Z% i( x: @" V四、镇痛药物

遵循按阶梯给药的原则：
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注：癌痛患者使用吗啡极少产生成瘾性，不必过度担心，遵医嘱即可。

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4 A; U4 u$ H4 F, X出现爆发痛、尿潴留、感觉异常的患者，有可能是出现了病理性骨折或脊髓压迫，需提高重视。
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放射治疗
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一、体外放射治疗
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+ Z/ s9 [; B* k# k, _+ S外放射治疗是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法。
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# Z7 q. d1 a7 z+ t6 H/ x4 Y二、放射性核素治疗 （也称内照射）

放射性核素治疗应严格掌握适应证，不能优先选择。放射性核素治疗后可能会出现明显的骨髓抑制，影响其他全身治疗。
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目前核素常用的药物是89Sr。Sr（锶）与钙元素相似，易在成骨处聚集。放射核素治疗的原理是骨转移处破骨、成骨活动都相对旺盛，因此病灶中药物浓度高，发射β射线杀伤附近癌细胞。
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外科治疗

! _- L) W" S$ p  f对骨转移灶进行外科干预，可以获得病灶组织便于进一步诊断治疗、预防或治疗骨折、尽量恢复运动功能，提高患者生存期以及生活质量。

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6 b. {7 P/ N' r% P介入治疗

+ c" }; A( \9 @介入治疗是在多种影像引导下应用微创技术，局部控制骨转移部位，创伤和副作用更小、安全性高，适用于无法耐受其他治疗的患者。
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6 |' b/ [+ ?, k一、消融治疗

9 [7 ~1 Z* \7 p. F" Z) g- S+ E/ q包括射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融以及高强度聚焦超声等，精准微创至病灶组织，利用生物学热效应直接使肿瘤细胞不可逆坏死或损失，在定位准确操作熟悉的情况下，可以达到彻底毁灭病灶的目的。

二、骨成形术（骨水泥）

; z- ~: \7 V# q) Z7 x% v& W2 j( E经穿刺将骨水泥（甲基丙烯酸甲酯）注入病灶，局部加固、减轻疼痛、局部控制肿瘤效果显著。（骨水泥第一人：骨转移介入两三事）
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& o1 |& Y- U1 R: ?) @三、近距离治疗（放射性粒子植入）

( L3 {, K9 r( \1 C4 o8 t将密封的固体辐射源，通过微创手术置入人体病灶内部，目前肺癌骨转移一般使用125I作为放射源。
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3 c; h" J9 W9 x. m8 ?) I: k' ~3 k) ^心理疏导
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  _7 z4 u# ~9 |0 N$ V临床上越来越重视对肿瘤病人的心理支持治疗，尤其是肺癌患者的心理痛苦患病率最高，包括重度抑郁的患病率。
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出现骨转移，往往对患者的身心造成双重伤害。因此对于骨转移患者，除了关心身体状况，也需要关注情绪健康，适时给予心理支持可有效减轻患者对疾病和治疗的恐惧，有利于病情缓解。

- l! Z5 R" B8 P( M9 i& a, I/ L$ }如果心理痛苦持续存在到了无法忽视、影响治疗的地步，要及时进行心理精神症状诊断，包括精神心理科面诊或在医生建议下联用抗焦虑和抗抑郁药物。
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心理精神症状不可小视，心理治疗已被写入肺癌骨转移专家诊疗指南，与药物和手术治疗并列。
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不要轻率认定“ta只是一时想不开”，也许病人已经到了无法凭借自己的力量“想开”的地步，急需医生和药物的帮助。
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结语

& r9 |% j" a" `! ^' B% K4 X肿瘤患者治疗开始的五年内一定要重视骨扫描筛查，当出现连续疼痛、痛到影响入眠等状况，要警惕是否为骨转移早期症状。

科学认识骨转移、走出对骨转移的恐惧，积极配合治疗，才是面对骨转移这道难题的最优解。

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请教一下，体感正常，碱性磷酸酶持续升高近一年了，目前超过标准30多，但10余天前做的增强ct胸椎脇骨正常，骨转风险大吗？升高到什么程度就要很警惕了？谢谢。

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