坎坎坷坷缝缝补补的四年半

患者女 58 岁，2020 年 5 月份无明显诱因出现胸闷，背痛，咳嗽。

基础病：高血压，蛛网膜下腔出血史
8 O9 t. }6 n3 m1 M+ t8 Z2020年5 月 15 日在青大附院确诊左肺腺癌。脑部左额叶单发 16x18x20mm/ 骨转多发/多处淋巴结。基因：21 L858R 突变。
$ |& x- A8 Y# ]& C化疗两期后，凯美纳联贝伐 18 个月，脑部(左额叶）缩小至 7×6mm.

2021 年 11 月脑部左额叶病灶增大至12x16mm， 左侧中脑和左额叶中线旁，两个新发尺寸未报（10mm ）以下，左侧额骨转移，肺部稳定。
症状：轻微恶心，头晕，走路不稳（右倾），肩颈部不适，左眼视物模糊，仰头时恶心，朝左侧躺闭眼睛时感觉不适，大部分时间卧床，起身后站立不稳，口苦，食欲差。
凭症状怀疑脑膜转移盲试奥希替尼，2021 年 11 月 18 日开始逐步加量奥希替尼 80mg（9天）→120 ㎎（30 天）→160mg（27 天）至此症状有部分缓解，依然眼花，轻微头晕（耳鼻喉科检查一切正常），走路不稳，影像不变。（20.5-21.11 期间肺部稳定）
由于 160mg 奥希替尼副作用太大 22.1.23 开始减量至 120mg 共 30 天，影像不变
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! i* {- P$ Q9 o+ J& e/ h4 R22.2.24 做了伽玛刀，处理脑实质三个病灶（左额叶两个，中脑一个）体积 3.64cm？中心剂量 26.7-33.3Gy，边缘剂量 12-16Gy，等剂量线 45-50%，靶点数 6 个，照射时间 70min（伽玛刀后间断使用贝伐单抗治疗放射反应，放射反应反反复复，病灶尺寸也因放射反应出现或消失而增大或缩小。
伽玛刀后继续奥希替尼 120mg 一个月，影像不变，症状同前，头晕，眼花，走路不稳
22年4 月入院腰穿：脑脊液细胞学阴性，生化常规正常，颅压正常，医院没有肿标化验项目于是未测。脑脊液基因检测：样本质控未通过，检测失败，考虑医生操作问题，因为当时脑脊漏到盘子里
腰穿没有找到脑膜转移证据，考虑症状不是太典型，症状稳定，生存质量还可以，为减轻副作用开始奥希替 80mg
（肺部：22 年4月缓慢进展，基因检测：21 突变，tp53 突变，培美贝伐两次，期间联合奥希替尼，评估稳定）
22年7 月头晕加重，走路不稳眼花同前（脑核磁提示有放射性损伤，尺寸不变）
; v' B2 H7 b2 v# j. F( H22年10月头晕同前，走路不稳同前，左转弯头晕明显加重，双眼复视（看电视和行驶的车上）视物模糊（自觉左眼更加不适），眼科检查一切正常，脑核磁提示放射性损伤
症状持续到 23 年 7 月，脑核磁提示脑实质三个病灶环形强化增大（放射反应与轻微进展混杂）化疗二期后缩小，开始呛咳，余况同前
（23 年 7 月肺部增大幅度约 5 毫米，基因检测：21 突变，tp53 突变，mutyh 突变，培美卡铂贝伐化疗二期，每次化疗后停奥希 10 天，有脑转脑膜转不可以停药这么久）
（2023年10月二期化疗后评估肺部pr，化疗效果好，不顾主治苦口婆心得意忘形的停掉化疗，回到奥希替尼单药治疗，现在回想化疗效果好应该坚持化完至少4次，当时化疗耐受度可以，只是二化后阳了）
$ Q' W  T* b" M3 C（2023年12月底单药奥希后复查肺部增大25%，悔不当初，继续化疗，培美卡铂贝伐四期至2024年3月底）
23 年 12 月出现说话鼻音，口齿不清（不是很明显），呛咳加重（喝水进食呛咳厉害，有咽炎史，耳鼻喉科治疗无效），口水多，余况同前
8 Z' z+ U- g# g2 m9 k' V9 M6 @& `23 年 12 月 21 日脑核磁提示放射性损伤与轻微进展混杂
化疗二期后 24 年 2 月 28 日复查脑核磁提示脑实质病灶缩小或消失，症状同前，肺部评估稳定略向好
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9 B: L; Y6 _/ v; v24年3月 16 日脑部 MR 平扫，MRA 排除脑梗至今呛咳有好转，期间服用三天莫西沙星，其余症状同前
4 月中旬张口受限，
4 月 25 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤，颅压 160
4 月 29 日鞘注 10 毫克甲氨蝶呤，颅压 180
' E* k0 E1 s5 [/ C7 D" u( v+ c症状同前，考虑甲氨蝶呤效果有限，母亲也不肯配合继续鞘注，于是停鞘注
# \" }, E' A/ G9 t% n8月20口齿不清有加重，入院鞘注培美10mg症状略有缓解，脑脊液生化常规细胞学颅压一切正常，依然没有脑膜转证据，仅仅有脑脊液胃泌素释放肽前体升高239
8 d4 {: J. U! h& r- A) l6 U4 Y鞘注出院后咳嗽加重暂停鞘注至今，症状大致稳定

2024年3月至今肺部情况：3月底化疗结束后继续奥希单药治疗，6月6号评估肺部进展，脑部略增大，于是停奥希换达可45mg，（期间盲试280，20天，评估cea略涨，认为无效，停）8月 5号影像评估肺部脑部稳定，达可有效
8月9号又又阳了
8.29换奥希22天，想尝试与达可轮换
咳嗽持续进行性加重至9月20号，复查肺部进展，暴风咳嗽，憋气，癌性淋巴管炎！这里反思，可能是轮换奥希替尼无效导致了这次进展，奥希彻底不能用了
' h/ M8 U/ x# H% B. T$ w于是回达可，果断上白紫挽救，9月23号用最快速度安排了白紫200mg，咳嗽立即缓解，憋气好转，又赶在国庆前安排第八天白紫150mg，咳嗽进一步缓解，憋气好转，10月16二化白紫350mg，咳嗽已经几乎完全缓解，不憋气，11月6号影像评估白紫二期效果，肺部大幅缓解，脑部稳定……继续白紫350mg
注：6.28-7.30-9.3_10.11分别3支安维汀
* [. _8 C2 r4 c( `9 R: }+ l贝伐对脑部控制有效
" Z) U- n! J- Q, p4 S

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