肝细胞癌伴癌栓：放疗经验共享

作者：上海复旦大学附属中山医院放疗科 曾昭冲  

　　尽管外放疗对肝细胞癌伴癌栓者主要起姑息性治疗作用，但可延长生存期；肝内原发病灶是单发或多发，对不接受放疗的癌栓患者生存期无影响，但对接受放疗者，单发好于多发；不接受外放疗者的下腔静脉癌栓预后比门静脉癌栓者差，接受放疗者则相反；放疗能使门静脉癌栓缓解，可为进一步行介入栓塞打开坦途。复旦大学附属中山医院放疗科曾昭冲

　　伴有癌栓的肝细胞癌患者预后很差。国内外报道均显示，若不治疗，患者生存时间仅为2.4～2.7个月；接受全身化疗者，中位生存期也仅为3.9～9.2个月；如选择性地对伴有门静脉主干癌栓者行经导管肝动脉化疗栓塞（TACE），中位生存期为10～12个月；可手术的癌栓患者，其生存期稍长。但是，无论TACE还是手术，均不适宜门静脉主干已完全阻塞的癌栓患者，原因是门静脉受阻后，肝动脉再被栓塞，肝脏完全缺乏血供而致肝衰竭。

　　研究结果

　　我们回顾总结了近8年来217例肝细胞癌伴有门静脉和（或）下腔静脉癌栓者接受治疗的情况。103例接受直线加速器外放疗者为放疗组，其余未接受外放疗者为对照组，两组间影响患者预后主要因素的构成无显著差异。放疗组接受常规分割放疗进行癌栓的局部治疗，剂量为36～60 Gy（中位50 Gy）。

　　放疗组癌栓完全缓解（CR）和部分缓解（PR）分别为32例（31.1%）和25例（24.3%）。疾病稳定和进展分别有40例（38.8%）和6例（5.8%）。放疗组和对照组1年生存率分别为37.1%和11.4%，中位生存期分别为9.9个月和4个月（P＜0.001）。

　　多因素回归分析显示，对照组生存与甲胎蛋白水平及肝内肿瘤个数无关，而放疗组中，肝内多发病灶者生存期显著低于单发病灶者，死亡原因多为肝内肿瘤未控制导致肝衰；对照组中，下腔静脉癌栓者生存比门静脉癌栓患者差，而放疗组正好相反；外放疗显示出很强的保护作用（P＜0.001）。

　　临床经验

　　1. 不能一概认为未达到客观缓解者就是无效

　　判断疗效的客观指标是肿瘤的客观缓解，一般把获得客观缓解称之为有效，而视疾病稳定与进展为无效。我们观察到，客观缓解者的中位生存期为15个月，未达到缓解者中位生存期为5个月。与未接受放疗者比较，放疗而未达到客观缓解者，其生存期稍长（5个月对4个月），故不能一概认为未达到客观缓解者就是无效。

　　2. 门静脉主干完全梗阻者，应先放疗，后TACE；否则，应先TACE，后放疗

　　伴门静脉主干及分支癌栓者，放疗后癌栓达到CR，门静脉血流通畅，此时患者再接受TACE后，碘油沉积在肝内残存的肿瘤病灶处。因此，TACE不应完全在放疗前实施。我们的经验是，门静脉主干完全梗阻者，应先放疗，后TACE；否则，应先TACE，后放疗。

　　3. 癌栓位于门静脉分叉处者不能进一步接受TACE

　　40例放疗后癌栓无变化者中，29例是癌栓位于门静脉分叉处，此处血流变化较剧烈，容易因漩涡致血液凝固，使癌栓、血栓混合在一起，引起纤维化，这种现象常出现在癌栓上。这样，就不能进一步给予TACE，从而导致肝内肿瘤不能控制。

　　4. 下腔静脉癌栓对放疗敏感

　　肝细胞癌常通过肝静脉侵及或转移到下腔静脉，出现下腔静脉癌栓，一旦癌栓脱落，就会出现致命性的并发症，如肺梗塞和脑梗塞。有个别报告显示，下腔静脉癌栓患者可通过体外循环和低温麻醉来切除癌栓。我们的经验是，下腔静脉癌栓对放疗敏感，25例下腔静脉癌栓中，13例存活已超过1年，中位生存期为12.3个月。

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请问放疗之后，胸腹不舒服一般是什么原因引起的?

请问下，单纯靶向对癌栓有没有作用呢？

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