CT 检查伤身？带你走出认识误区

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本帖最后由草船借箭于 2014-8-26 08:32 编辑

射线所带来的电离辐射也让人们为之色变。X 射线的急性暴露是无法被感知的，但足够高的剂量却能在数天内或数周内置人于死地。因此我们有理由担心非必要的 X 射线暴露。世界顶尖的全科医师们列出的必不可少的医学发明的前 30 名中，最重要的发明为 MRI 和 CT 扫描，其中 CT 扫描应用更广。
虽然 MRI 检查并不采用离子辐射，但较需时 20-30 分钟才能完成的 MRI 检查相比，仅需 10 秒即可完成的 CT 扫描显然更具优势。CT 扫描也是头部或腹部急性损伤和肺部检查的首选。
来自美国辛辛那提儿童医院影像科的 Alan S Brody 等列举了几个医护人员常做的错误的风险评估：从影像学检查获益到给病人健康带来损害。该文近期发表在 Thorax 杂志上。
过度看重放射致癌风险
辐射的致病风险非常低。采用电离辐射生物学效应 VII 评估法进行评估，每个器官平均接受 3mGy（与全身 CT 扫描类似）的辐射对 10 岁儿童带来癌症死亡风险在女孩中为 1/3000，男孩中为 1/4700。即使不接受额外的辐射暴露，美国的某些特定人群仍有 1/5 的风险死于癌症。
我们应如何理解这种风险呢？放射性检查致癌的风险为 1/4000，这意味着在 99.75% 的时间都不会发生。而 1/4000 的可能性等同于抛硬币时，能够连续 12 次抛到人头那一面。这一概率为在美国每年死于撞车事故可能性（1/100，000，000 公里数）的两倍。
由于认知偏差，放射引起的癌症的小概率事件被放大，而不会引起癌症的可能性则被轻视了。
当这种风险未知或可能性极低，放射致癌的风险常被不合理地放大，过分渲染，在检查者中流传开来，认为所有在临床应用的诊断性影像学检查都会带来这一风险。
诊断性影像学检查中射线剂量患者人群的风险评估
专家委员会发表的声明尚未就放射性检查致癌风险评估的级别和准确性，以及检查时采用的射线量是否能构成风险而达成一致意见。
依据 2011 年的美国医师协会的声明中指出，医疗影像学检查时每次所采用的放射剂量低于 50mSv（为上述假设 CT 扫描剂量的 15 倍）或短期内 100mSv 的多重剂量所带来的致癌风险，因剂量过低而无法检测，或这种风险根本不存在。
被忽略的不确定性与已发表风险评估的不一致性
依照 2013 年的临床医师国际组织的立场声明，医疗中的影像学检查引起癌症的前瞻性评估应该包括一份写明由于不确定性太多，该评估很大程度上时基于推测而得的声明。
把评估剂量的不确定性、剂量反应模型和患者的个体差异等考虑在内，个体评估 CT 检查致癌风险的误差可达到 500% 或更高。目前的不同文献中报道的风险差异更大。
美国呼吸和重症医学杂志曾刊登了两篇有关囊性纤维化患者，CT 扫描致癌风险评估的文章。其中 1 篇认为诊断性 CT 检查引起患癌症死亡的可能性为 13%。
而另一篇则认为放射性检查致癌的风险抵御 0.5%。由于癌症的死亡率约为 50%，因此，该文认为，诊断性 CT 检查引起患癌症死亡的可能性低于 0.25%。两篇文章死亡风险的差异可以达到 50 倍。。
如果无法自我修复，射线引起的 DNA 双链断裂（DSB）将会引起癌症的发生。有研究发现，同一个体的巨噬细胞在暴露于低剂量的离子辐射前后 DNADSB 的修复差异巨大。
这一结果表明，个体的 DNA 修复能力，而非射线剂量，为诊断性放射检查剂量范围致癌风险的决定因素。同时存在 DNADSB 修复功能受损和高放射致癌风险的疾病包括毛细血管扩张综合征和断裂综合征。
风险与获益的比较
日后风险和目前获益是无法比较的。CT 辐射致癌的风险，可以理解为数年后发生癌症的风险。用寿命缩短的年数来评估风险比用死亡率评估更有意义。流行病学证据表明放射引起的癌症常延迟出现，与自然发生的肿瘤的发病年龄相近，主要在 45-85 岁。
若死于射线引起的癌症的可能性为 1/4000，那么肿瘤的平均发病年龄应为 65 岁，肿瘤平均死亡年龄为 70 岁，而预计的寿命为 85 岁，则因射线致癌引起的寿命减少为 15 年。人群平均的寿命缩短为 15 年×1/4000=1/267/ 年，或少于 2 天 / 年。
CT 扫描常为患有威胁生命的疾病患者的常规检查，若将疾病相关死亡率也考虑其中，射线致癌风险和射线致癌引起的寿命缩短将会更少，因为这些患者可能无法生存到出现肿瘤的那一天。
一项对年轻人进行 CT 检查风险评估的研究发现，患者在接受检查后 5 年内死于潜在疾病的风险比理论上死于 CT 检查引起的癌症的风险高了 1-2 个数量级。
为降低射线量而降低诊断质量
2012 年，6 个儿科影像学组以提升腹部 CT 的临床诊断辅助水平为目的，进行了一项研究。研究中 5% 的 CT 扫描依据现有的操作指南，射线剂量低于 25th 百分位点则视为无诊断价值，研究表明在过多降低放射剂量后，部分美国顶尖诊所中 1/20 的儿科腹部 CT 影像不具备诊断价值。
这种无意义的射线暴露，不仅无益于临床诊疗，甚至是有害的，因为不准确或错误的影像学图像会引起误诊和误治。
放射剂量最小化和诊断优化无法兼得，甚至二者是矛盾的。例如，在急性阑尾炎早期，临床症状和超声检查结果无特异性时，采用 CT 检查能够避免阑尾破裂，防止短期并发症，如腹膜炎，脓毒血症，住院时间延长，以及长期并发症，如粘连性肠梗阻，的发生。
一项采用了 Markov 模型的精确性分析研究表明，若将诊断价值、射线致癌风险、阑尾炎相关并发症和死亡考虑在内，单纯采用超声检查的性价比最低，而在超声检查阴性或结果无诊断价值后再采用 CT 检查，则是诊断儿科阑尾炎的性价比最高的方法。
未意识到的逻辑错误
那些降低放射性检查引起癌症风险的建议常无证据支持，或是基于错误的逻辑而提出的。对年轻患者多次行 CT 检查引起了大家的关注。
但是，这种情况常常只是发生在重症患者身上，如患有癌症，骨髓移植，脑室腹腔分流，或囊性纤维化这些寿命缩短，甚至很可能在出现放射引起的癌症前就已经死去的患者。
因担心这些患者会过度暴露于射线之中，放射科医生不愿意对这些患者进行额外的 CT 检查。既往的射线暴露虽不能挽回，但之前的影像学相关的放射引起的致癌风险并不会对后续的影像学检查的风险 - 获益分析造成影响。仅仅因为以前过多的射线暴露而不进行必须的 CT 检查，是不合理的，甚至会对患者带来损害的。
不合理地吓唬患者和家属
近期的研究表明，在被告知有射线致癌风险后，仅 70% 的父母仍愿意或非常愿意对孩子进行急诊医师认为必要的头部 CT 检查，对颅脑损伤进行评估，而在告知前，这一比例为 90%。
即使在这种情况下 CT 检查可以使患者获益，但患者和家属选择风险规避常让人头疼。依据床诊断流程，采用 CT 扫描进行儿科急性创伤脑损伤的检测的检出率为 1-8%，这一数值为日后射线致癌风险的 100 倍或更高。
偶然病变引起风险倾斜：获益平衡
与 CT 的检出率相比，CT 检查引起的风险则相当低，偶发病变的识别比日后肿瘤的发生出现的可能性更大。
近期的一篇研究表明，行 CT 检查的钝性颅脑创伤的患儿中发现需要紧急处理的偶发病变的发生率为 0.14% 或约 1/700。需紧急处理的偶发病变的发生率比假设的儿科头部 CT 引起的肿瘤发生率要高数倍之多。
依据放射风险选择影像学检查
由于 MRI 并不采用离子射线进行检查，因此脑部 MRI 检查常被推荐为 CT 的替代检查。由于成像时间长，需要对婴儿和幼龄儿童进行镇静。在对 CT 和 MRI 进行对比时，很少将镇静和麻醉的风险考虑在内。值得注意的是，麻醉药物可能会对婴儿大脑带来永久性的损害。
在一项纳入了 30037 例进行了镇静处理的患儿的研究中，1.5% 的患儿的血氧气饱和度低于 90%，0.2% 出现意外窒息，0.04% 出现喉部痉挛。该文作者认为，这一比例在许多研究机构中可能更高。
一项研究将 383 名在 3 岁前接受过腹股沟疝修补的儿童和 5050 名无腹股沟疝修补术史的儿童进行比较后发现，曾行手术的儿童出现大脑发育延迟或行为障碍的可能性为无手术史儿童的 1.3-4.1 倍。
一项大型的临床前期研究和回顾性的临床证据表明，对普通麻醉药品的暴露会损伤幼儿的认知能力的发展。因此在 CT 和 MRI 间进行选择，需要考虑的就不仅仅是 CT 可能的致癌风险了。
2010 年在新英格兰杂志上发表的研究中发现，在 1000 家医疗机构的 6 间中出现了引起患者死亡的医疗性错误，而其中 64% 的错误是可以避免的。最重要的是，这一研究发现，在 2002-2007 年间，可避免的医疗性伤害未见减少。可避免的医疗性错误引起患者死亡的可能性要远远高于 CT，并且这些医疗错误引起患者的死亡来的非常快速，而非数十年后才出现。
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