[ 本帖最后由 英雄武松 于 2012-6-26 01:20 编辑 ]
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关于临终关怀与过度治疗的思考 P* h, @! r* X1 _8 C' A ^( ~0 c
<大众网-齐鲁晚报 >
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■“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”一个月过去了,ICU病床上的这位老人,“已经完全谈不上生活质量,比家人想象的要更痛苦。”. d9 o7 L' D8 E2 ^' I/ a/ e
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■当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”3 W4 u$ d% {' M' f9 u# }$ k
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时间过去了整整一个月,陈老太依然躺在济南一家知名三甲医院ICU的病床上,凭借呼吸机的支撑,延续着羸弱的生命。
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9 a/ ~( x% J( a& S* s% f/ n 这是一位不幸罹患晚期肿瘤的70岁老人。当她一生中最后的时光一步步逼近,生离死别,生活中最为残酷的一面开始展现。以孝与爱的名义,看起来,她的子女与家人丝毫没有别的选择,唯有坚持。& x. }4 K+ k& s+ o* k3 P7 o& t: i
. T5 p4 _3 S; t+ k5 P6 c2 l& B 这是最好的选择吗?
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; U9 s! ^, o1 l: U" q" M “病人比家人
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$ x7 r* Z$ f& [9 L 想象的要更痛苦”" L4 {1 c9 q! V: j% K% G
* L1 E3 Y* H! O( _( V$ \ 陈老太是一个月前因为肺癌病情复发入院急救的。
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即使无数次设想过死亡,当最后的时刻逼近,生命可能依旧是焦灼的。因为,那时候,为生命做选择的,往往不是自己,而是别人——比如子女或近亲属。陈老太所面临的,就是这样。5 Y4 |! d0 M1 v. S
+ T# D- Z( q7 p/ t+ L( y" x0 o! ~ 当陈老太在子女们的哭喊中被救护车紧急送往医院时,她的生命已经濒危。
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“要想救老人,必须进行气管切开,人工插管上呼吸机。”医生很快发现,她是因为晚期肿瘤导致肺部感染,引发堵塞性肺炎,致使呼吸衰竭。如果不及时抢救,她的生命很快就会结束。" P' a2 B/ M% }2 f
$ _( t% T$ p; t 子女们没有丝毫的犹豫。尽管医生告诉他们,以目前的所有治疗手段而言,已经不能缓解老人的病症,而只能略微拉长一点生命的长度。即便靠费用昂贵的综合急救手段维持,老人最终仍会因器官衰竭而死。' D. \, O) | K1 v) V- H
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实际上,即使是这家病房床位总量超过2000张的三甲大医院,ICU床位也只有17张,原本是为接诊急重症患者预留的,原则上不接收晚期肿瘤患者。
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现在,整整一个月过去了,每天有一名医生和三名护士,24小时负责陈老太的医护。抗生素、营养液、免疫制剂、镇痛药……分分秒秒,都有不同的药品源源不断地通过输液器,注入老人的体内,而她对此几乎没有知觉。每天让医护人员稍稍安慰的是,在药物和呼吸机的支持下,心脏监护仪上的曲线相对平稳。
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! n% |: ~, t2 Y) D0 c: C! s 现在,病床上的这位老人已经不能说话、不能吃饭,甚至连意识都是模糊的。“已经完全谈不上生活质量”,一名医生说,“病人比家人想象的要更痛苦。”
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拿身体“试错”
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8 U3 l; W C/ v4 i$ a( A 6月18日上午,在省城一家三甲医院的普外科病房,记者“旁听”一位知名专家坐诊。其间,有两个患者被怀疑患了肿瘤。- \8 m* j c$ U" S
: i6 q! V" B9 U5 {& C. l. W9 P “医生,这个能做手术吗?”
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( a5 D, L* f4 T9 ?3 n( q% L “做手术能好吗,医生?”
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+ a ?; C8 X8 \) }( } 不同的诊断,病人家属口中,是一样的焦急。) R2 q# o$ Y; H) [5 s
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齐鲁医院肝胆外科教授牛军说,几乎每一个病人和家属一样,一旦有了病,首先想到的就是手术。但实际上,对于像恶性肿瘤等疾病,医生更多只是进行对症治疗,而不可能像处理骨折等普通外伤那样,可以帮助患者实现病情的完全逆转。8 m2 ~% o3 C1 [) A
, S* |9 U+ k% i Y: V& [) f0 L 但绝大多数病人不会这样想。身患肺癌14年的济南一家抗癌俱乐部的志愿者韩大白,就曾面对不少类似病友的怆然离世。+ g% u7 I1 _% C/ x
2 |# T, p% j! [+ \! O7 K “想起一些病友的离开,我就流眼泪。”6月21日,在韩大白的家中,与记者谈起一些熟悉的病友的离开,他两眼通红。“有几个病人,本来挺好的,非要做什么新的治疗,很快就不行了。”; X6 Z c: C7 [4 `- [
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“当时我们抗癌俱乐部的一位骨干成员,乳腺癌,经常参加我们的‘话疗’等集体活动,精神和身体状态都很好。后来,听说上海有一种新型疗法,可以将肿瘤集中杀死,她极力要去。”韩大白劝她三思而行,觉得只要能像现在这样维持下去就不错,但她一心想着根治,“前一段时间我刚去送别了她……从上海一回来,她就跟我说,‘大白,我可能错了。’”' e3 g5 T6 a* \ u) T$ _, G
: M6 f* ]1 F k 在韩大白看来,对于身患肿瘤尤其是晚期肿瘤的患者而言,根本就没有“试错”的机会。“姑息疗法,看起来消极,其实是对身体最大的保护。”韩大白说,这些年来,他坚持“多看医生少吃药”,从不拿生命做实验。% Y& B( W, X) |5 V
8 K# k, j3 E: t! n2 z 作为抗癌俱乐部的志愿者,6月22日一早,韩大白又来到泉城公园,为在这里集体活动的病友们送杂志,现身说法。也是在这里,曾有八名病友,因为坚持服用一种“特效药”而先后辞世。
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+ V# V5 k J' k7 Q4 P9 w8 c4 e “500块钱的一粒药,对某些肿瘤有作用,但个体差异非常大。”韩大白记得,其中一位病友,为吃这个药先后花了40多万元,还被迫卖了房子,最终也没能实现延长生命的梦想。
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今天,日益严重的过度医疗现象让人担忧。比如,做CT检查对人的伤害非常大,做一次心脏冠状动脉CT检查,放射量相当于拍了750次X光胸片。对那些不需要CT检查的年轻人,尤其是年轻女性来说,不但起不到作用,还会带来患癌症的风险。7 e7 b" C9 A% q3 x( I; n b/ |
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关于过度医疗,包括美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)在内的美国九大医学组织曾下了一个简单的定义:过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为,包括过度检查和过度治疗。" i; u+ r5 Q* H4 B# Y" n" i
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“避免让生命留给
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7 b! K7 h: Q# z' `4 r7 P 家属一副恐怖的模样”9 D1 K/ n; T* X0 J5 J0 c$ S
6 f+ c4 T( @, j3 R# L ICU病床上的陈老太依旧在呼吸机的帮助下呼吸,生命的终点随时都可能到来。 u* g W5 S( [1 J' o) g) d
) z- T9 m1 V6 H8 ]8 S 按照齐鲁医院麻醉科医生王志刚的看法,从临终关怀的角度出发,这一则生命的故事,完全可以有另外一个版本。
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“对于晚期肿瘤病人制定治疗方案,大原则应该是从病人的角度出发,而不是别的。”前些年供职于山东大学第二医院期间,王志刚曾主持开办“疼痛病房”,开展临终关怀项目,先后为逾千名晚期肿瘤患者实施了临终关怀治疗方案。! V4 V! C- e/ H, E \9 M4 V
* j N- E2 @$ V/ v 身为医生,他深知,绝大多数晚期肿瘤患者都会伴有周身的剧痛,营养的消退则会让人骨瘦如柴。
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“作为生命,为什么一定要以这样的模样离开?而不能以另外一种有尊严的方式离开?”王志刚认为,当治疗已经无法呵护生命的尊严时,每天大剂量的药物注射、呼吸机支持,其实已经完全没有必要。“在可能的情况下,应该避免让生命留给家属一副恐怖的模样。”
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. m! ~9 V/ ?& H1 E4 h 齐鲁医院原党委书记周日光,现任山东省医学伦理学会会长,他清楚地记得,前些年医院里的一名老外科专家,意外查出消化道肿瘤,并且已经转移到了肝部,这位专家的选择出乎很多人的意料。
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! Y9 e: ?2 ?+ F7 I; q “他既没有选择手术,也没有进行化疗或放疗。”周日光很钦佩这位教授的选择,“他把自己的工作和生活都安排妥当,没有过多地承受痛苦,坦然地度过了生命中最后的时光。”3 N) L' J4 M7 u* [9 U
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为自己选择2 U0 a3 I- }. [- T4 R L
4 `2 z) |5 `1 p& J. @# V 还是为病人选择6 Q6 S* ^. W4 J' e( j
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“在家庭实在困难的情况下,我们不主张家属四处借债,赌手术延长生命的几率。”省千佛山医院呼吸内科专家刘世青遇到过很多这类患者,他觉得,对于这类患者,与其把钱都花掉,还不如留着这些钱,让一生拮据的患者在生命的最后时间里,满足平时不敢想的“奢侈愿望”,只在病发时接受适当的药物治疗以缓解痛苦。7 B5 C" [: ^5 ]" W8 C8 D
1 b! `$ {3 s$ i! e8 T3 D 周日光曾有一个老朋友,胰腺癌转移到了肝部,在一次病情复发后,朋友的儿子来找他求助,咨询要不要继续手术。周日光劝他,手术已经没有实际意义,反倒不如在老人身体允许的情况下,多带他出去逛一逛。3 d* [$ s1 p+ p5 ^8 [, g
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“在最后的四个月里,他没有住院,由儿子带着出去散步、旅游,身心状态都很不错,见人便夸孩子又带自己去旅游了。最后15天,他住进医院里,也没有上呼吸机以及各种抢救手段,只是最大限度地减轻他的痛苦。最后,他没有遗憾也没有痛苦,走得十分安详。”. y4 a$ R% h; K" r* u* V! j* ]$ R
7 ]* K# r/ g V2 j+ o# F d 省立医院泌尿外科专家蒋绍博曾经两度赴美学习,并在那里接触到很多临终关怀的案例。他说,当病人的生命走到最后,家属究竟是为自己选择还是为病人选择,其实是导致东西方差异的重要因素。+ H( Y" I# n8 K+ V: G" F) E
: b0 g) N3 w" r; V5 j 在他看来,选择“不惜一切代价”地为病人施加无意义的治疗,很多时候是迫于周围人的道义压力,可是,病人呢?; w$ f; ~8 U# t8 V$ W# |
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现在,陈老太仍旧一个人躺在ICU的病床上,凭着每天近5000元的昂贵医疗费用,艰难地呼吸。: B3 b: ?5 u9 {' h e) k+ J9 Q& j
1 W7 @: Z: G+ j/ R “老人还在,子女心里稍稍能好受一些吧?”记者话音未落,医生很快反驳:“如果他们看到老人现在的样子,更受不了。”
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ICU病人是谢绝探望的,隔着厚厚的铁门,子女和陈老太实际已经处于两个完全无法交流的世界。
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“过度医疗”时代的 临终关怀
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文/片 本报记者 石念军
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/ X& X+ U( Y$ e6 U: }# @ 手术、介入、化疗、放疗……一方面是治疗手段的不断丰富,一方面是检测设备的更新换代。虽然一直缺少明确的数据支持,但几乎没有人否认,这是一个过度医疗盛行的时代,仿佛一切病痛,只有尝尽所有可能的治疗手段,才能证明它的不可逆转。. C1 D8 W% u p7 s7 d
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现实中,很多晚期肿瘤患者,往往处于两种极端:要么住院不得,居家苦熬;要么“不惜一切代价”地急救,艰难存活。这不是对生命应有的尊重。
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5 b. o: U; W- x4 y$ q ] 临终关怀连番折戟1 N" i: B" {+ [
# c3 ^$ z3 H1 g! F1 ]( [# e! d 王志刚是齐鲁医院麻醉科的一名医生,几年前,供职于山东大学第二医院期间,他曾主持开设了拥有9张病床的“疼痛病房”,开展临终关怀项目。0 p6 V; Z) d4 S" y, y
5 G! d9 {- y* Y9 B* x4 i 现代临终关怀始于上世纪70年代,它不是一种治愈疗法,而是一种专注于让患者在逝世前的几个星期甚至几个月的时间内,减轻疾病症状、延缓疾病发展的医疗护理。
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驻济各医院多曾试水临终关怀。济南市第五人民医院1999年最早启动该项目,持续到2006年。2004年,时任山东大学第二医院麻醉科主任的王志刚,在医院创办临终关怀病房,到2009年因个人工作调动,项目也就随之告停。2009年5月,山东省千佛山医院肿瘤科主任李岩申请成立有30张开放性床位的“宁养病房”,开展临终关怀服务,结果,“本院的病号转不动,外院的病号引不来”,床位运转率始终没有达到医院要求的85%,半年后关张。
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采访中,多数医生都认可临终关怀符合现代医学方向,应该得到推广,但就是这样一个医学界公认的好项目,为什么屡屡折戟?$ @$ h4 A% y: ?0 p
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王志刚说,由于前期治疗花费巨大,进入临终关怀阶段的病人,已无需太多治疗、检查,每天费用几十元,医院不仅不盈利,而且还要拿出资金给予补贴。在医院经营性运转的情况下,创收与否成为临终关怀项目的“生命线”,也就不难理解了。
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# P# g, y7 Z' Q+ D/ c8 P3 y: ~. M 推广“死亡教育”: A+ m* R! }$ z2 b& ~
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现在,驻济各医院中已没有严格意义上的临终关怀病房。除了经营上的压力,很大一个原因是东西方文化上的差异。/ b" c4 g: F1 R, L0 K P
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王志刚曾到现代临终关怀项目的发源地——英国桑德斯护理院考察,他发现,在西方一些国家,临终关怀项目开展得非常普遍,医院、老年公寓、居家,各种形式的临终关怀项目随处可见。
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“现在,很多人连送老人去老年公寓都不肯,认为这是不孝,临终关怀项目不被认可也就不难理解了。”王志刚说,很多人认为“临终关怀就是送终、等死”,其实,临终关怀是着眼于为患者提供合理的医疗护理,帮助他们保持相对高质量的生活。
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在王志刚看来,临终关怀很重要的一个方面,是推广“死亡教育”,帮助病人及其家属培养起正确的生死观。4 b4 `7 @ [' r$ ]* @* j/ F; s
- G: f2 {( ^$ P+ r4 d “人们为什么惧怕死亡?因为我们日常接触的各种各样的死亡都是恐惧的。”王志刚说,临终关怀既包括必要的生理医护,更包括心理调整。“如果生命已经不可挽留,那么,最关键的就在于,如何减轻患者对死亡的恐惧。”' t) f; R4 k* d% W U! Z4 k8 B
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事实上,已经有越来越多的人开始关注并接受临终关怀。已经告别临终关怀病房两年多了,王志刚至今仍然会接到一些患者家属的请求,请他到家中为弥留之际的老人提供临终关怀服务。( f; b( {- o3 u Y
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“事实证明,只要是接受了临终关怀服务的患者和家属,对临终关怀都非常认可。”王志刚统计发现,这些实践居家临终关怀项目的病人家属,大多都是知识层次和收入水平较高的群体。“他们中的很多人,尝试过手术等各种治疗,也接触过很多养生疗法,当生命已经不可挽回的时候,给病人提供临终关怀就成为他们最后的选择。”* p$ B9 I( e. N
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