3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术! Z4 V4 F( \' p* m9 g
穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)
2 p0 n1 v" I& p; w* ^ 白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。
! _ d. f k* s c+ [! ~ Y$ F: a# v 上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。
* _2 F' e, j2 i" ]: M 具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
) W6 ~% C' ]- J0 V 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。
0 O, V" X9 M% M! \( u: H% k9 @* I7 A/ F 答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。
8 e* o$ z$ E. |1 n6 ? 问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
1 r" n/ Q1 \! ]$ m, B 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。8 C3 V% l K: z( ?- j% \$ g
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。9 C* h& M( w- C" L
问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?! B2 s, J. A$ O; Y* d6 _1 i% s
答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
4 O7 l6 S, {# u1 i, G8 ~7 B/ ~ Vv问:你家是高表达吗?! E$ D5 P8 a+ R3 o7 d9 ?7 Y
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
5 A( U C3 N5 \; Q o 反问: 血小板不是低吗?: P5 a4 D1 o1 K; N
答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。
, ~1 q \$ c9 M3 e7 ]3 ~5 J 点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。
1 f+ Y1 a; c+ P9 N# }5 m 问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
" q5 t) s5 V: s8 l3 m1 s4 w 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。5 U3 d3 Q7 c" z B& W+ `6 b, I7 l4 O& A
问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。6 F+ N1 L5 ]! ]% d
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。
C" h' H" \' R: d" t 问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
: J- Y% V+ M+ G8 C& {% b% Y6 X 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。
# j5 y9 p- V n7 `+ c& ] 问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
3 J7 N2 }+ o! N5 M# m3 I3 a. W 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
% M" t% ?- {7 g, }* w6 d9 J+ x 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?! \0 ?" w3 M* s- \- K
点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。9 u y4 U! j; P
问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。9 _% `0 b+ ~! c0 H" S
问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?' h7 G- i) b; [) t" Y7 ]+ b
点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
$ {8 H4 @3 ?1 ]% ~# j& C+ } 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?2 ~& l# D3 t! u) P! T. A
点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。3 ^3 P1 [6 a* v# U" i
因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |