癌症疼痛治疗指南（大集合贴）

谢谢老马，收益了，走到止痛这步很无奈，但是还是需要面对的，认识了这些知识很必要

谢谢老马一直以来无私的奉献，好人一定会有好报！收藏了！

6 y3 W- U# R. H8 o
癌痛治疗方法
$ F  U, h8 \5 x- j0 v
1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等

0 ^  |+ O8 K7 ~' ~9 y) W! X: }（一）三阶梯治疗方法
" G$ c/ u6 \, y
; T' ]- z7 k" e  ]# t. U$ J" R+ A9 v# `1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药
口服给药：无创、方便、安全、经济
( y! }& D* d+ i; q其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
: g# {7 d6 q3 W, B; QC、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
& ?$ \* @  k/ T9 x8 J& Z（3）按时用药
根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
& W6 y4 S+ o! Q2 u（4）个体化给药
, O, u' `2 i# u2 P& P% o癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
（5）注意具体细节
强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。
: q- A/ N$ N2 \
0 d/ K2 v! X, D" ]2．药物选择与滴定
# \$ T5 G9 p1 u* X9 b第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定

9 T( `# ^1 l$ `% ~$ @8 z% _第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
- x' n  S# u4 r% b9 }  Q止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。

6 u! N( j# N! K+ i2 n  n& N（1）非甾体类抗炎药
6 I! C: S9 S6 F+ w& v用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。
  C. t, A- r0 t
（2）阿片类药物
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。

①初始剂量滴定
A、即释吗啡滴定方案：
第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
* U; q% b* ^7 ]4 C$ I# j% X  o第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
( e0 i9 I6 w  h4 h) j1 |0 C（总固定量分6次口服，即q4h）
- ?4 @2 Y. p7 B) ~  T解救量=当日总固定量的10%
" S& u9 R) w. E依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。
. t. Z: h: w6 v% V5 r
( v# h: ~2 S' `: _* k* ~B、缓释吗啡滴定方案：
# }% P$ U1 h; F, v4 o) b1 L1 r第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h
解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
3 g9 i2 g, T1 Q3 Y- n. q（总固定量分2次口服，即q12h）
' Q; z1 W$ w/ ]7 [9 X' \解救量=当日总固定量的10%
" S) [$ o" e8 o7 j) ~( Y依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
# l8 s6 R/ @# E" @8 e6 U' p
. P& E/ \0 e, U3 A5 Z& W& G# MC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
0 A; o$ W& x# m) _; g第1天：固定量=多瑞吉25μg/h
同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次
解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h
$ H+ U( w4 d7 x1 f; S5 {1 q( h/ Q第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
% C4 Z1 \6 p$ V; u6 L+ Z% t; q解救量=当日固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
* m8 ~; p/ V1 D7 J+ k" S3 k0 J5 D/ a; ID、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
  G& L  v; a# A5 t1 i% W
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。

) O% J) m+ a) F) }; \6 P- s疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加
/ O& E' f; t; {% X, A7～10 50～100%
4～6 25～50%
% V) l# v3 X' }; k" E* N2～3 25%
5 a' |: l# Y7 z5 T≤4及严重不良反应 减25%或再评估

; R# r, h$ E2 q, C* k
. L4 \& `" j# x/ ~$ {7 {③阿片类药维持用药原则
: K/ a+ c" ^$ Q- c/ C3 h用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：
7 L0 \; [4 |6 e4 dA、缓释吗啡片      q8～12h
B、控释羟考酮片    q8～12h
. @; n( u- D& t4 x- [& Q* ^C、芬太尼透皮贴剂  q48～72h
% r# d0 [8 t3 o备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。
7 @8 D! a2 M: l5 ~
  [, ?5 V- {& ~) {) A, b9 v④阿片类药物不良反应的防治
/ S# |! f0 y# A) a1 p常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
" }) Q3 f" H2 {4 C* G
（3）辅助用药
- S& @) U6 ^% t8 d( N9 S    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。
- T0 u. e" ?1 B- ^, Z/ ~0 M①常用辅助药物：
A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
8 }. U+ |8 t( R+ a7 F0 CB、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等
6 T( K! o1 |/ s: P& Q5 T& [9 ZC、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等
E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等
, @/ R! N/ c- RF、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
②癌性疼痛的辅助药物用法
    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
% U/ ~, j) n4 m' b    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
3 R7 j5 I* l0 d4 t6 N$ V* i. [' I# RD、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等

+ D( v0 ]9 S3 u$ k（二）非三阶梯治疗方法
    对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。
/ B0 i* Y% P2 u) m
1、PCIA方法
# Q. n( w7 \% D' l8 X药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）
参数：负荷量：5ml
" i$ n( X+ H! X1 R  g" v1 q8 d2 A      背景输注：1～2ml/h
- l( _" \6 Q7 ~" g: k: R7 \* v      单次给药量：2ml
      锁定时间：20～30min
最大用药量：10ml/1h

2、PCEA方法
; x+ a; L& _1 [) k药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）
* w6 q& v1 o" l+ v* h参数：负荷量：3～5ml
      背景输注：2～3ml/h
      单次给药量：3ml
      锁定时间：45～60min
最大用药量：10ml/1h

; h2 I. B: Z( u; p# {（三）手术治疗
* ^: a4 w+ `; v# Q) A( W1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
5 O' j" P6 j6 q2、方法：姑息手术、减瘤术
3 e1 X  w) F/ ]5 i
1 W$ x7 Y- |' F（四）放射治疗
4 ?: K% H, B& z4 J# J5 v1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压
2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
+ G) [/ r' t/ q( i3、剂量：40Gy～80Gy
6 h: q4 H$ i) b! R4 Z
（五）化学治疗
1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
$ v+ `4 I9 U3 m7 S) H  o
6 K' s+ ^8 d2 J# s- M6 V（六）激素治疗
' e. P" `* m: U2 U1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
7 P/ p# ^7 ]0 |. z+ W( d2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
2 V1 h9 {# r" N# E
* l7 I5 j$ \5 l( p（七）心理治疗
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。
5 H9 t+ U+ A4 u0 I3 ^8 p常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
9 ~# [) H0 Z) H
（八）物理治疗
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。
8 V# y) R! V9 w' ^9 \) G
（九）神经阻滞治疗
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
% C" d( _+ X* p2 D* ^1 X5 y8 K1、非永久性神经阻滞
药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因
用法：根据不同神经类型给予不同的剂量
2、永久性神经阻滞
5 _6 L: N) D0 E+ G& [药物：无水乙醇、酚甘油
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次
②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
* l5 }8 N$ [1 }3、连续性脊神经阻滞
方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵

（十）介入治疗
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法：神经射频毁损、导管介入

感谢憨豆、老马、平安等人的无私，才会有大伙的受益呀

老马 发表于 2012-1-20 22:56

1 z* J+ O" @+ w! m                               
登录/注册后可看大图

吗啡副作用之防止法：
3 b! y! c8 s7 O3 c5 Y, Q1 M- H　　服用吗啡一旦出现副作用，有些病患会疑虑吗啡是否对身体部份器官（例如肝及肾） ...

8 f: N+ ?( i$ h谢谢马哥收集的信息。 我妈妈有肉皮烫伤样痛，我很想知道是否可以从疼痛类别来推断疼痛的原因呢？ 一直在找这方面资料，但找不到。

学习了

谢谢老马

谢谢老马！总以为这一步离自己很远，可一眨眼就在眼前！谢谢你，遇到问题总能在这找到解答！

我妈是肺腺癌,口服正易三年二个月后大网膜转移,又口服正特,吃了84天,2个月有效,后24天无效,查了基因8个结点没有突变,并呈阴性,口服2992共7天,现在看有耐药迹象,腹腔有积液,,该怎么办?谢谢各位高人指导用药.

急急急急,,叩谢