癌症疼痛治疗指南（大集合贴）

谢谢老马，收益了，走到止痛这步很无奈，但是还是需要面对的，认识了这些知识很必要

谢谢老马一直以来无私的奉献，好人一定会有好报！收藏了！

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- w! E8 j5 O3 X/ ?) o! f癌痛治疗方法
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1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法
) l6 A% D  I1 v1 t2 Z2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
- b5 [7 I( `7 N- F$ }1 T" r; \& k5 ~
0 l% t3 `. Q) A（一）三阶梯治疗方法
- A8 }1 B- Z1 I0 E& p% I  `
' [+ k8 u8 |5 {' D' f/ Z1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
1 f& s0 o! ?$ g5 O) a五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。
) m5 K4 X( G: i9 J1 ~; H9 b, h（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药
; @3 x) }" M5 @口服给药：无创、方便、安全、经济
其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
$ P( ]' P- h$ m* b! o（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）
B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物
C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物
（3）按时用药
根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。
（4）个体化给药
# P+ i- B7 p. R癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。
, [) N  i7 R% m（5）注意具体细节
( O6 M  y" J  n! h. i; n  B9 z强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。

6 T: w; e3 l# ?. o* G" N2．药物选择与滴定
; g( y/ A( Q+ f' W: N第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定
* b0 d7 O5 n2 |% I: K
. z% s" _7 X) z' u第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。

（1）非甾体类抗炎药
2 `, ~; {3 }  P! f, z" ]用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。

（2）阿片类药物
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。
0 c0 g- d3 `, V; z: Q
①初始剂量滴定
! H# q/ S, q% J) U* vA、即释吗啡滴定方案：
% [$ P- C, I* [& G, h  o第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h
; o  M3 D$ g3 b. P. }5 E# M# B  ?解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
（总固定量分6次口服，即q4h）
解救量=当日总固定量的10%
依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。

B、缓释吗啡滴定方案：
) h+ ]+ a* U! k5 }0 D第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h
解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h
第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量
' s! W- o( C; B（总固定量分2次口服，即q12h）
( O9 ]. u& L! m$ J" R: Q/ }解救量=当日总固定量的10%
3 N0 w! G/ _1 _6 h; S$ n+ {+ f- m3 E依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

9 T6 i; J$ g6 n% lC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
第1天：固定量=多瑞吉25μg/h
) E  F$ u( U) s同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次
" t, ^, ^1 K% z& o! t1 i( }5 i) b1 f' R解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h
第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
* c( a( Y2 ?+ Z) k7 e4 A解救量=当日固定量的10%
' W, d8 f) N* z" E4 S依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。
1 M% R" b, P& M/ P. Y" jD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：
! T* y7 w3 k, w9 ^2 l  O0 i/ b吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）
, c. q8 S, {* a! p) P# C
) u- T; n( L3 Y8 y! V②阿片类药物剂量滴定之剂量递增，争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。

疼痛程度（NRS） 考虑剂量增加
7～10 50～100%
' q4 u$ G- x/ A. V* U, g4～6 25～50%
2～3 25%
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
2 W) y- T# |4 O/ P. G

" D- z; ~5 a% p( L③阿片类药维持用药原则
用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。例如：
- S4 t$ B( D) P$ N7 l' bA、缓释吗啡片      q8～12h
$ B! u& l# J1 c" o. @  yB、控释羟考酮片    q8～12h
C、芬太尼透皮贴剂  q48～72h
备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。

1 d$ B* ?  ?' t& j$ g( e! L④阿片类药物不良反应的防治
1 }2 v+ ^8 {" g! G常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
+ ^. m  {& |; y
（3）辅助用药
    辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。
①常用辅助药物：
A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等
5 f0 M5 G; u* Y( P+ |) BB、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等
$ W+ p2 ], u/ c9 z8 LC、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
# t% B0 K% A, U. O: a1 o9 kD、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等
E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等
F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等
- Z1 g, h+ `" n7 Q; RG、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）
0 H" m$ N8 Y) I% o7 |, ]. ~: N②癌性疼痛的辅助药物用法
+ A+ a" ]+ S5 i/ _    A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等
    B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
" g! s& u: P0 u  o% D, }+ r    C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等
9 Z# J; t1 \2 r- Q% l) `' g
（二）非三阶梯治疗方法
* K* N# v/ V7 {8 @! i& h3 H. u* a    对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者，如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差，可选用非三阶梯治疗方法，即通过静脉或椎管内给药，常用方法有：PCIA（病人自控静脉镇痛）和PCEA（病人自控硬膜外镇痛）。

1、PCIA方法
药物：芬太尼（5～8μg/ml）+ 咪唑安定（100～200μg/ml）
参数：负荷量：5ml
      背景输注：1～2ml/h
      单次给药量：2ml
      锁定时间：20～30min
最大用药量：10ml/1h
7 V; n; T/ X$ }3 y
7 T; B$ l* `# Q! ?9 y1 r2、PCEA方法
药物：0.125%～0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼（1～2μg/ml）
参数：负荷量：3～5ml
) k; @+ }8 o# h2 j% w      背景输注：2～3ml/h
      单次给药量：3ml
% L, m. c5 e, P. @! [5 _5 v      锁定时间：45～60min
最大用药量：10ml/1h
1 |* s# J1 V# }( w
（三）手术治疗
. o1 a( G6 c" ^4 P) P% G- y1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
! Q' h8 f% z1 U2、方法：姑息手术、减瘤术

, O* W& ~- S4 \) |# p（四）放射治疗
1、适用证：骨转移、脑转移、脊髓受压
2、能量：4MV～8MV的X线或60钴
7 b$ ?. u, n$ B" r3、剂量：40Gy～80Gy

（五）化学治疗
# B1 [/ I# T+ l, M1、适用证：恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
' i7 r4 ~/ ~+ v; s/ s5 w, E. @2、用药：根据不同肿瘤选择不同的化疗方案

（六）激素治疗
1、适用证：乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
' L3 v2 j* }0 {8 J6 Q2、用药：肾上腺皮质激素、性激素（雄性激素、雌性激素和孕激素），根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
6 [$ C  R! D4 Q5 C( c
（七）心理治疗
3 o( F7 U# Z# K心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置，不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和，故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时，必须帮助患者解决心理-社会问题，才能取得良好的效果。
常用方法：言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法

7 b6 Y5 b4 d8 D: d4 g- d9 n+ c$ N（八）物理治疗
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有：针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法，可酌情选择。

（九）神经阻滞治疗
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
1、非永久性神经阻滞
$ X) Q8 O% g, K! B! }8 w药物：0.25%布比卡因或罗哌卡因
5 Y8 B: p0 ]% I" P) D4 h# ]8 @# B用法：根据不同神经类型给予不同的剂量
5 v$ S  }" b/ c2、永久性神经阻滞
药物：无水乙醇、酚甘油
用法：①无水乙醇：外周神经：0.5～1ml/支；硬膜外腔：3～5ml/次
1 Q5 V0 n# w* K0 ]2 t②酚甘油：外周神经：5%～10%浓度，1～2ml/支；硬膜外腔：15%～25%浓度，3～5ml/次
/ w4 v# l1 E" J7 Y$ E) p  ?3、连续性脊神经阻滞
+ b- V' S- m! K& |方法：脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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: ^, y" d1 p& u) p7 R* c$ h9 K（十）介入治疗
1、适应证：肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
2、方法：神经射频毁损、导管介入

感谢憨豆、老马、平安等人的无私，才会有大伙的受益呀

老马 发表于 2012-1-20 22:56

                               
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学习了

谢谢老马

谢谢老马！总以为这一步离自己很远，可一眨眼就在眼前！谢谢你，遇到问题总能在这找到解答！

我妈是肺腺癌,口服正易三年二个月后大网膜转移,又口服正特,吃了84天,2个月有效,后24天无效,查了基因8个结点没有突变,并呈阴性,口服2992共7天,现在看有耐药迹象,腹腔有积液,,该怎么办?谢谢各位高人指导用药.

急急急急,,叩谢